表1基本医疗保险单位参保信息登记表(参考样表).docx

?新参保登记□暂停登记□注销登记□拆分合并分立

单位名称

××有限公司

现统一社会信用代码B1581446Q

原统一社会信用代码

通讯地址

××省××市××区××路××号

单位性质

行政机关

法定代表人

姓名

李某某

联系电话证件类型及号码

522129123457893000

开户银行

××银行××支行

户名

××有限公司

银行账号

12345600000000000000

单位经办人员

姓名

张某某

所在部门

办公室

手机号码联系电话

0851参保险种

?职工基本医疗保险?生育保险

?职工大额医疗费用补助?其他（）

参保日期

2024.01.01

参保地区

贵州省省本级

机关事业单位及社会团体填报以下信息

经费来源

财政全额拔款

主管部门

××局

必威体育精装版核编人数(含纪检、军转)

8

退休人数

1

机关在编

人数

6

公务员

人数

6

后勤服务

人数

0

参公在编人数

无

事业在编

人数

无

单位声明

本单位依法申请基本医疗保险登记,承诺填报信息真实、

准确、完整,请予办理。

单位(盖章)

2099年12月31日

经办机构意见

□经审核,申报单位不符合参保登记办理条件。经审核,同意申报单位办理以下社会保险登:

□职工基本医疗保险□生育保险

□职工大额医疗费用补助￡其他（）

经办工作人员签字:经办机构(盖章)

年月日

表1:基本医疗保险单位参保信息登记表(参考样表)