表1基本医疗保险单位参保信息登记表(参考样表).pdf

表1:基本医疗保险单位参保信息登记表(参考样表)

☑新参保登记□暂停登记□注销登记□拆分合并分立

单位名称××有限公司

现统一社会信用代码B1原统一社会信用代码

581446Q

××××××××××

通讯地址省市区路号

单位性质行政机关

姓名李某某联系电话

法定代表人

证件类型及号码522129123457893000

开户银行××银行××支行户名××有限公司

12345600000000000000

银行账号

姓名张某某所在部门办公室

单位经办人员

0851

手机号码联系电话

☑职工基本医疗保险☑生育保险

参保险种

☑职工大额医疗费用补助☑其他（）

2024.01.01

参保日期

参保地区贵州省省本级

机关事业单位及社会团体填报以下信息

经费来源财政全额拔款主管部门××局

必威体育精装版核编人数(含纪检、军转)8退休人数1

机关在编6公务员6后勤服务0

人数人数人数

事业在编

参公在编人数无无

人数

本单位依法申请基本医疗保险登记,承诺填报信息真实、

准确、完整,请予办理。

单位声明

单位(盖章)

2099年12月31日

□经审核,申报单位不符合参保登记办理条件。

经审核,同意申报单位办理以下社会保险登:

□职工基本医疗保险□生育保险

经办机构意见

☐

□职工大额医疗费用补助其他（