表7职工基本医疗保险个人账户一次性支取表（参考样表） (1).pdf

表7：职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表

（参考样表）

支取人签字：王子2099年12月31日

参保人基本情况

姓名王父身份证件号码123456789123456789

支取原因☑死亡□出国定居□主动放弃□其他

工作单位xxx有限公司

账户号码12345600000000000000（清退给参保职工本人时填写）

开户行xxx银行xxx支行（清退给参保职工本人时填写）

继承人（代表人）基本情况

姓名王子与参保人关系子女

身份证件

联系电话12345678912

号码

常住地址xx市xx路xx号工作单位xxx有限公司

账户号码12345600000000000000

开户行xxx银行xxx支行

经协商，由王子代表全部继承人办理支取业务，有关款项汇入其名下银行

账户，分配事宜自行解决，由此产生的法律纠纷由代表人自行负责。

签字：王子

2099年12月31日

被委托人基本情况（如无被委托人，无需填写）

身份证件1472583699638527

姓名xxx号码41联系电话12345678913

备注