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表17:主动放弃承诺书(参考样表)
本人张三（证件号码：522129123457893000),因
工作调动等原因,承诺主动放弃
在你经办机构的基本医疗保障关系等权利,所述信息真实、准
确、完整、有效,由此产生的一切后果均由本人承担。
联系电话
××××××××××
通讯地址:省市区路号
承诺人(签名、指印):张三
2099年12月31日
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