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根管治疗放弃治疗协议书8篇

篇1

协议人：

1.患者姓名：张三，性别：男，年龄：30岁，住址：北京市海淀区，联系方式

2.医疗机构名称：北京某口腔医院，地址：北京市海淀区，联系方式：010

3.医师姓名：李四，性别：女，职务：口腔科医生，工作单位：北京某口腔医院，联系方式：010

协议内容：

一、协议背景

患者张三因牙齿疼痛，于2025年5月1日在北京某口腔医院就诊。经过医师李四的检查，诊断为牙髓炎，需要进行根管治疗。然而，患者张三因个人原因，决定放弃治疗。为了明确双方的权利和义务，特签订本协议。

二、协议内容

1.患者张三明确放弃根管治疗，并同意由医师李四进行牙齿拔除处理。

2.医师李四应尊重患者张三的意愿，并按照医疗规范进行牙齿拔除操作。

3.患者张三应按照规定支付医师李四进行牙齿拔除的费用。具体费用为：人民币壹佰元整（￥100.00）。患者张三应在签订本协议时一次性支付完毕。

4.患者张三在放弃治疗后，应严格按照医师李四的嘱咐进行后续护理，避免感染等并发症状。如因患者张三未按照嘱咐进行后续护理导致的任何后果，由患者张三自行承担。

5.医师李四应对患者张三的放弃治疗行为必威体育官网网址，不得泄露患者张三的隐私信息。

三、违约责任

1.患者张三如违反本协议约定，未在规定时间内支付牙齿拔除费用，应承担违约责任，并赔偿医师李四因此造成的实际损失。

2.医师李四如违反本协议约定，未按照医疗规范进行牙齿拔除操作或者泄露患者张三的隐私信息，应承担违约责任，并赔偿患者张三因此造成的实际损失。

四、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.如双方在本协议的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

五、其他条款

1.本协议自双方签字或盖章之日起生效。本协议一式两份，双方各执一份。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。补充协议与本协议具有同等法律效力。

患者张三（签字）：__________

医师李四（签字）：__________

北京某口腔医院（盖章）：__________

日期：2025年5月1日

篇2

甲方（患者）：________，性别：________，出生日期：________，联系电话：________，家庭住址：________。

乙方（医疗机构）：________，医疗机构地址：________，联系电话：________。

根据《中华人民共和国民法典》的相关规定，甲乙双方就根管治疗放弃治疗事宜达成如下协议：

一、协议背景

甲方因口腔健康问题，需要进行根管治疗。然而，甲方在了解治疗过程、风险及后果后，决定放弃该治疗。为确保双方权益，特签订本协议。

二、协议内容

1.甲方放弃根管治疗的决定是自愿的，并已充分了解治疗的重要性及其可能带来的益处。甲方确认放弃治疗后，将不再接受相关医疗服务。

2.乙方已向甲方详细解释了根管治疗的必要性、过程、风险及后果。乙方已尽到了充分的告知义务，甲方对此表示理解。

3.甲方放弃治疗后，乙方将不再为甲方提供任何医疗服务。甲方需自行承担放弃治疗可能带来的所有后果。

4.双方确认，本协议签订后，甲方与乙方之间的医疗服务关系将终止。甲方需遵守乙方的相关规定，不得再进入乙方医疗机构寻求医疗服务。

5.本协议自双方签字或盖章之日起生效。甲方和乙方均承诺遵守本协议，不得有任何形式的违约行为。

三、违约责任

1.甲方违反本协议规定，擅自进入乙方医疗机构寻求医疗服务，乙方有权拒绝服务，并追究甲方的法律责任。

2.乙方违反本协议规定，未向甲方提供充分的告知义务或未尊重甲方的选择权，甲方有权要求乙方承担相应的法律责任。

四、争议解决

1.本协议的履行过程中，如甲乙双方发生争议，应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方可向乙方所在地的人民法院提起诉讼。

2.在争议解决期间，双方应继续履行本协议的其他部分，确保双方权益得到保障。

五、其他条款

1.本协议未尽事宜，由甲乙双方协商补充。补充协议与本协议具有同等法律效力。

2.本协议自双方签字或盖章之日起生效，有效期为一年。协议期满后，双方可协商续签。

3.在本协议生效期间，任何一方不得擅自变更或解除协议内容。如需变更或解除协议，应提前一个月书面通知对方，并征得对方同