全科医疗中的临床思维.ppt

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第一节临床诊断思维;二.临床诊断思维的原则;（七）良性与恶性

（八）问号与句号

（九）动与静

（十）诊断与治疗

（十一）病人与疾病

（十二）病人与医生;

;（二）心理社会资料

个人、家庭和社会背景

1、个人资料

⑴一般情况：性格、能力、爱好、兴趣、控制情绪应付压力的能力等

⑵病人就诊的原因：

;①躯体上的痛苦超过了忍受的限度。

②心理上的焦虑达到了极限。

③出现信号行为。

④出于管理上的原因。

⑤机会性就医。

⑥周期性健康检查或预防、保健目的。

⑦随访

治疗、诊断、支持、研究

;⑶病人对自己健康的看法——疾病因果观和健康信念模式

疾病因果观：病人对自身疾病的因果看 法,是病人解释自己健康问题的理论依据。

名称：你认为你得的是什么病

原因：你认为你得病的主要原因是什么

严重性：你觉得这个问题有多严重

预后：这个问题如果不处理会有什么后果;健康相关行为改变的理论;⑷病人的期望

①医生品德

具备热情、开放自己、谦虚、谨慎、真诚、负责、认真、乐于接受别人的意见、公正、平易近人、协作精神、友好、幽默等优秀品质。

不应该养成自私、固执、虚伪、嫉妒、不尊重人、猜疑、傲慢、不真诚、不友好、封闭、冷酷、粗鲁、不合作、做假、不认真等不良行为。;②医疗技术

③服务技巧

④就诊结果

2、家庭背景

3、社会背景

《社会再适应分级量表》：给出了特殊生活经历与压力之间的相关程度（权重分值）

生活事件的变化是以一种蓄积的方式发生的，这种改变最终会产生一种紧张后效应。;;COOP/WONCA功能状态量表;;全无限制

轻微限制

中度限制

较大限制

极大限制;健康变化：和2周前比较，你的健康状况有何变化？;临床判断

（一）诊断思维的模型

模型辨认

穷尽推理（归纳法）

假说—演绎法

诊断假设相应的实验室检查，???床检查根据检查结果对假设排除

最后诊断

;（二）临床判断的基本过程

判断疾病的存在及其性质

首先判断病人的问题是否为疾病，其次判断疾病是生理性为主还是心理性为主。

分清疾病的轻重缓急

标准*可能性最大排前面（非急、非重症）

*最严重，但又可治

*不进行及时治疗，将产生严重后果

*传染病排前面

;还可根据以下资料来决定诊断假设的可能性大小。

来自病人的资料

病人所处人群中，各种疾病的发病率、患病率

某种疾病发生时，某症状出现的概率

;全科医生的临床思维是一种有限制性的

假说—演绎过程，选择相应检查时应考虑成本效益、实际效果。

运用一些流行病学的方法来缩小假设与检查的范围。

;（三）全科医生对概率的应用

概率：指一个特定事件将要发生的机会。在临床上指有某种不适的病人患某种疾病的可能性。1或100%则事件发生（诊断成立），0则无可能发生。

;1、概率用于提出假说

一个主诉上腹部疼痛伴腹胀的青年男性病人

慢性胃炎=80%，消化性溃疡=15%，胃癌=5%

疼痛以夜间痛和饥饿痛为主，进食后缓解

慢性胃炎=15%，消化性溃疡=80%，胃癌=5%

无贫血容貌，全身淋巴结无肿大，腹部无包快，上腹部轻度压痛，无反跳痛

慢性胃炎=14%，消化性溃疡=80%，胃癌1%

;2、概率用于假说的检验

假阳性率、假阴性率、灵敏度、特异度

任何一种检验都有真阳性(灵敏度）、假阳性、真阴性（特异度）、假阴性

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;灵敏度较高者，特异度就较低；反之亦然。医生在选择实验项目时，应力求灵敏度和特异度之间的相对平衡。

阳性预测值：全部阳性结果中病人的概率

阴性预测值：全部阴性结果中无病的概率

;应用Bayes定理，使用灵敏度、特异度和现患率来计算阳性预测值和阴