医院退款合同范例.docxVIP

医院退款合同范例

第一篇范文：合同编号：__________

甲方（以下简称“甲方”）：

地址：____________________

法定代表人：____________________

乙方（以下简称“乙方”）：

地址：____________________

法定代表人：____________________

鉴于：

1.甲方为一家医院，拥有合法的医疗机构执业许可证。

2.乙方因医疗原因需要退还部分医疗费用。

3.甲方与乙方经友好协商，就乙方退还医疗费用事宜达成如下协议：

第一条退款金额

1.1乙方应退还甲方医疗费用人民币__________元。

第二条退款方式

2.1甲方应在本合同签订之日起____个工作日内，按照以下方式退还乙方医疗费用：

（1）将退款金额直接打入乙方指定的银行账户：____________________。

（2）将退款金额以现金形式退还给乙方。

第三条退款期限

3.1甲方应在合同签订之日起____个工作日内完成退款。

第四条违约责任

4.1若甲方未按本合同约定时间完成退款，应向乙方支付____%的违约金。

4.2若乙方提供虚假退款申请，导致甲方遭受损失，乙方应承担相应的法律责任。

第五条争议解决

5.1双方在履行本合同过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第六条其他

6.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

6.2本合同未尽事宜，可由甲乙双方另行协商解决。

附件：

1.乙方医疗费用收据复印件。

2.乙方身份证复印件。

3.乙方银行账户信息。

4.乙方退款申请。

5.甲方医疗机构执业许可证复印件。

6.甲方法定代表人身份证明。

7.甲方指定联系人及联系方式。

第二篇范文：第三方主体+甲方权益主导

甲方（以下简称“甲方”）：

地址：____________________

法定代表人：____________________

乙方（以下简称“乙方”）：

地址：____________________

法定代表人：____________________

丙方（以下简称“丙方”）：

地址：____________________

法定代表人：____________________

鉴于：

1.甲方为一家医院，拥有合法的医疗机构执业许可证，从事医疗服务及医疗费用管理。

2.乙方因医疗原因需要退还部分医疗费用，并同意由丙方作为乙方退款事宜的执行主体。

3.甲乙双方及丙方经友好协商，就乙方退款事宜达成如下协议：

第一条退款金额

1.1乙方应退还甲方医疗费用人民币__________元。

第二条退款方式及执行主体

2.1丙方作为乙方退款事宜的执行主体，负责与甲方办理退款手续。

2.2丙方应在本合同签订之日起____个工作日内，按照以下方式退还乙方医疗费用：

（1）将退款金额直接打入乙方指定的银行账户：____________________。

（2）将退款金额以现金形式退还给乙方。

第三条退款期限

3.1丙方应在合同签订之日起____个工作日内完成退款。

第四条甲方权益保障

4.1甲方有权要求丙方提供以下资料，以保障甲方的权益：

（1）乙方医疗费用收据复印件。

（2）乙方身份证复印件。

（3）乙方银行账户信息。

（4）乙方退款申请。

（5）丙方授权书，证明丙方有权代表乙方与甲方办理退款事宜。

第五条丙方责任

5.1丙方应保证退款手续的合法性、合规性，并承担相应的法律责任。

5.2丙方应按照本合同约定，及时、准确地将退款金额退还给乙方。

第六条乙方违约及限制条款

6.1若乙方提供虚假退款申请，导致甲方遭受损失，乙方应承担相应的法律责任。

6.2若乙方未在规定时间内提供完整、准确的退款所需资料，导致退款延迟，乙方应承担相应责任。

6.3乙方不得以任何理由拒绝接受退款，否则甲方有权采取法律手段维护自身权益。

第七条争议解决

7.1双方在履行本合同过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第八条其他

8.1本合同一式三份，甲乙丙三方各执一份，自三方签字（或盖章）之日起生效。

8.2本合同未尽事宜，可由三方另行协商解决。

附件：

1.乙方医疗费用收据复印件。

2.乙方身份证复印件。

3.乙方银行账户信息。

4.乙方退款申请。

5.丙方授权书。

6.甲方医疗机构执业许可证复印件。

7.甲方法定代表人身份证明。

8.甲方指定联系人及联系方式。

第三方介入的意义和目的：

1.通过丙方的参与，确保退款事宜的顺利进行，降低甲乙双方的风险。

2.丙方作为专业机构，能更好地协调各方