病历书写规范和管理制度.pptVIP

病历书写规范和管理制度2018-9-12总则为了规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据我国有关法律法规，制定本制度。病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。各级医务人员应从法律角度严肃对待，认真书写。病历分为门诊病历、急诊病历、住院病历。其中住院病历由医疗、护理工作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大部分组成。病历一律采用写实方法书写，并必须符合真实、客观、准确以及完整的原则。病历书写应按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和我院《住院病历评分标准》中有关质量要求进行书写。所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，严禁用铅笔、圆珠笔。因描图需要，如手术示意图、眼底血管等，可用红、蓝铅笔描记。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应严格按照《校对符号及其用法》国家标准中的要求进行修改，并注明修改日期和签署全名。病历内容应确切完整，层次分明，条理清晰，文句通顺，字迹清楚，标点符号正确。严禁弄虚作假，严禁涂改、剪贴。3214病历书写基本要求每格病历无缺空，续页无空行，住院号、姓名、编页序号填写完整。简化字应以国家文字改革委员会颁布的第二批简化汉字表为准；中文缩写和外文缩写字母按国家规定或惯例书写；不得使用自创字、符号、缩写字母及化学分子式，避免错别字。记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位，不能使用方言、土语和使人不易理解的词语，患者叙述的诊断名词和药名应加引号“”。诊断和手术名称应按《ICD-10》和《ICD-9-CM3手术分类》的统一规定，采用中文填写（个别尚无正式译名者除外）。病历中各项、各次记录都要注明年、月、日，急诊患者和危重患者的记录，应注明时刻（X时X分）。记录结束后，书写人应签全名，且签名清楚易认；实习医生签名处有带教医生审阅签名。病历书写基本要求因抢救急危患者，未能及时书写病历时，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。同一事件时间记录应必须做到一致性（如：死亡病人病程记录、死亡记录、封面、体温表等死亡时间一致）。0102病历书写基本要求急诊病历书写要求急诊患者由首诊医师负责书写统一的表格式急诊病历。如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事由，同时应记录护送人的姓名及单位、联系方式。请他科会诊时，应记录请他科会诊时间，会诊医师应记录会诊的时间和提出的诊治意见。病历记录包括：急救措施及实施时间，急救用药及药物剂量和使用方法。向家属交待病情及家属的意见。患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。01抢救无效而死亡的患者，应记录抢救经过、抢救措施、死亡时间和死亡诊断。03需住院诊治的患者，应记录离科时患者的情况和时间。02急诊患者离院时，应记录离院时患者的情况，包括：生命体征、神志、离院时间以及医嘱。04留观患者的病程记录，按住院病历中病程记录的质量要求书写。由病案室统一妥善保存急诊病历。05急诊病历书写要求新入院患者由住院医师在24小时内完成住院病历。入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时死亡记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。书写时间和审阅要求对入院不足24小时的患者，可只书写24小时出入院记录，内容包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、救治经过、辅助检查结果、出院理由、出院时间、出院诊断、出院医嘱。急症和危重患者入院后，值班医师要求及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成病历。住院病历书写要求患者转科时，由转出病房医师及时书写转科记录，接收病房医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者时，应及时完成接收记录。转科医师或进修医师书写的病历由本院医师修改、补充以及审阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由医师按有关规定格式书写，由上级医师负责审阅签字。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。凡转入ICU、CCU者，由ICU、CCU医师及病房主管医师记录抢救情况。住院病历书写要求01040203病程记录书写要求病情稳定的患者，病程记录每2-3天记录一次，慢性病人一周记录2次；凡下了病危通知的患者，每日均应有记录，危重患者病情变化时应随时记录；住院1个月以上，病情较稳定的患者可每5天记录一次。患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录。其书写内容包括