系统性淀粉样变性中骨骼肌淀粉样物质沉积与淀粉样变性肌病.pdfVIP

系统性淀粉样变性中骨骼肌淀粉样物质沉积与淀粉

样变性肌病

【摘要】系统性淀粉样变性是一种由错误折叠蛋白沉积引起的疾病，常影响多

个器官，包括心脏、肾脏等。淀粉样变性肌病是其中一种表现，但一直被认为是

罕见的。然而，近来有研究发现，在既无肌无力症状也无肌酸激酶升高的患者中，

其骨骼肌也存在淀粉样物质沉积，表明骨骼肌受累可能被低估。目前，“淀粉样

肌病”缺乏明确诊断标准，骨骼肌内淀粉样物质沉积并不总是伴随肌病症状，因

此“骨骼肌淀粉样变性”可能是更合适的诊断。骨骼肌内淀粉样物质沉积引起肌

肉损伤的确切机制尚不明确，可能涉及淀粉样物质累及范围、淀粉样变性周围神

经病以及免疫激活等因素。

【关键词】淀粉样变性；肌，骨骼；神经肌肉疾病

淀粉样变性肌病（amyloidmyopathy，AM）一直以来被认为是十分罕见的。

然而，骨骼肌活组织检查（活检）只在有典型肌病表现的患者中才会进行，因此

系统性淀粉样变性中的骨骼肌受累很可能被低估了。近期的研究发现，在既不存

在肌无力症状，也不存在升高的肌酸激酶的系统性淀粉样变性患者的骨骼肌中发

现了显著的淀粉样物质沉积。基于此，我们对系统性淀粉样变性中的骨骼肌受累

以及其与AM的关系评论如下。

一、系统性淀粉样变性与AM

早在17世纪，人们在尸检的肝脏、肾脏及脾脏中便发现了“猪油样”或“蜡

状”沉积物质［1］，由于这些物质在碘染色下呈现蓝色，具有淀粉样的特征，

因此将其命名为淀粉样蛋白（amyloid）［2］。随着科学的发展，人们发现这些

淀粉样蛋白实际上是不同种类的富含β片层结构的错误折叠的蛋白，其共同特点

是刚果红染色偏振光下观察呈现“苹果绿”色折射光［1］，于荧光显微镜罗丹

明视野下可见到红色荧光，透射电子显微镜下呈现随机排列的直径6~20nm的无

分枝纤维。到目前为止，已知的可以形成沉积于各个组织而引起疾病的淀粉样蛋

白有40余种，其中18种可以引起系统性淀粉样变性［3］，免疫球蛋白轻链型

淀粉样变性（amyloidlight-chain，AL）是最常见的类型［4］，而转甲状腺

素蛋白淀粉样变性（transthyretinamyloidosis，ATTR）是最常见的遗传相关

的系统性淀粉样变性［5］。系统性淀粉样变性可以累及多个器官及组织，造成

其功能受损，最常受累的器官包括心脏、肾脏、周围神经、眼及皮肤等。但AM

却一直被认为是比较罕见的［6-8］。

1929年，Lubarsch［9］首次报道了在系统性淀粉样变性中骨骼肌可以被累

及。AM临床表现多样，较为典型的患者可表现为肌无力、肌痛、血肌酸激酶（c

reatinekinase）升高、肌肉假性肥大或肌肉萎缩等。其中，肌肉假性肥大是相

对有提示意义的症状，但更多患者仅有肌肉萎缩而无假性肥大。由于其临床表现

缺乏特异性，尤其是在未行刚果红染色和偏振光下观察的情况下，部分患者容易

被误诊为“肌炎”［8，10］。这些患者虽然临床表现与肌炎相似，但其病理上

仅见少量肌纤维坏死或肌束膜散在的单核细胞浸润等非特异改变，并无典型的肌

炎病理特征［10］。如果将刚果红染色作为常规染色，AM的诊断率会大大提高

［8］。免疫组织化学染色或质谱分析可以进一步确定组织中沉积的淀粉样变性

蛋白的类型。AL是最常见的引起AM的系统性淀粉样变性类型，近些年，不少A

TTR的患者骨骼肌活检也有阳性发现。尽管AM的病例报道逐年增加，但在系统

性淀粉样变性患者中，发现骨骼肌受累的占比仍然很少［11-12］。

二、系统性淀粉样变性中骨骼肌受累真的罕见吗？

骨骼肌是人体最大的器官，其血供丰富、代谢活跃，且与心肌有极其相似的

结构。但在心肌成为系统性淀粉样变性首当其冲的受累器官时，骨骼肌却能独善

其身，成为很少被累及的“幸运儿”，个中的真相一直未明。1996年的一项回

顾性研究在1596例原发性系统性淀粉样变性的患者中，对有肌病症状的患者进

行肌肉活检，结果仅在12例患者的骨骼肌中发现了刚果红染色阳性的淀粉样物

质沉积。遗憾的是文中并未说明究竟有多少患者进行了肌肉活检［11］。而另一

项研究对3937例患者的骨骼肌活检病理标本（均进行了刚果红染色或硫酸阿尔

新蓝染色）分析发现，仅16例有淀粉样物质沉积，占比为0.004%［12］。然而，

2023年，Takahashi等［13］在2例未表现任何骨骼肌受累症状且肌酸激酶也完

全正常的野生型ATTR患者骨骼肌中发现了淀粉样物质沉积