重症监护病房气管插管患者拔管失败危险因素及预防的研究进展.pdfVIP

重症监护病房气管插管患者拔管失败危险因素及预

防的研究进展

【摘要】气管插管是重症监护病房患者最常用的人工气道的建立方式，是进行呼

吸支持与治疗的前提，能否成功拔管是衡量患者预后的重要依据。受多种因素影

响可引起患者拔管失败，导致患者住院时间延长、医疗费用增加、并发症发生率

增高等。本文回顾国内外文献，对重症监护病房气管插管患者拔管失败的主要发

生机制、危险因素和预防策略进行综述，旨在提高临床医务人员对拔管失败的识

别能力，为其临床管理与后续研究提供参考。

【关键词】综述；重症监护病房；护理；拔管失败；气管插管；危险因素

拔管失败，通常被定义为在计划拔除气管插管后48h内需要再次插管；或拔

管后48h内导致患者死亡[1-3]。据不完全统计，重症监护病房（intensiveca

reunits，ICU）气管插管患者拔管失败发生率为10%~20%[4-5]。拔管失败可导

致患者住院时间延长、医疗费用增加、并发症发生率增高[5-6]，其病死率可高

达40%[7]。临床上，拔管失败可能表现为呼吸急促（呼吸频率＞35次/min）、

高血压（收缩压＞180mmHg，1mmHg0.133kPa）或低血压（收缩压＜90mmHg）、

血氧饱和度低（＜85%）、心动过速（心率＞140次/min或较前基础上变异值≥2

0%）、心律失常、酸中毒、低氧血症、烦躁不安、吸气费力、恐惧或焦虑、出汗、

激动或痛苦等[3，8]。拔管失败不仅仅是病情更加严重的标志，而且独立地影响

着患者的生存[9-10]。因此，探究ICU气管插管患者拔管失败的危险因素及预防

措施显得尤为重要。本文围绕ICU气管插管患者拔管失败的发生机制、危险因素

和预防策略进行综述，旨在提高临床医务人员对拔管失败的识别能力，为其临床

管理与后续研究提供参考。

ICU气管插管患者拔管失败的主要发生机制

1.上气道狭窄或阻塞。上气道狭窄或阻塞所致的通气障碍是导致拔管失败最

常见原因之一[1，11]，主要包括喉头水肿、声门水肿、管腔被黏液或渗出物等

阻塞所致机体肺通气不足和呼吸肌做功增加。研究表明气管插管对口咽、喉、声

门和气管造成机械性损伤，气管插管超过4d的患者可发生喉头、声门水肿和黏

膜溃疡，造成气道狭窄[12]。Wittekamp等[13]研究显示大部分气管插管患者也

会出现不同程度的声带水肿、溃疡及肉芽组织，造成喉返神经损伤，双侧喉返神

经损伤可导致呼吸困难。上述这些损伤通常都是可逆的，大多数可在1个月内消

退[14]。另一方面，气道分泌物聚集也会造成机体气道不畅，气道分泌物的排除

可依靠自身反射性咳嗽或外在物理辅助。

2.呼吸肌运动障碍。呼吸肌运动障碍是导致患者拔管失败的重要原因，主要

表现为呼吸肌收缩力减弱引起限制性通气不足。ICU获得性衰弱发生率为25%~7

5%，其可导致肌肉萎缩或功能障碍，其中呼吸肌肌肉和四肢肌肉受累最为明显[1

5]。研究显示呼吸机的使用也会诱发膈肌功能障碍，每使用呼吸机1d，膈肌厚

度平均会减少6%[16]。膈肌是呼吸肌最主要的肌群，膈肌收缩力减弱可引起呼

吸肌运动障碍，进而导致每分钟通气量降低[17]。

ICU气管插管患者拔管失败的危险因素

回顾国内外研究发现，ICU气管插管患者拔管失败通常受多种危险因素影响，

主要涉及患者特征、疾病严重程度、拔管前临床特征3个领域。

1.患者特征。（1）高龄。高龄是ICU气管插管患者拔管失败的独立影响因

素。随着年龄增大，患者的各个脏器功能会逐渐减弱，相应地对高碳酸血症和缺

氧的通气反应也会减弱[18]。据相关数据报道，老年患者在计划拔出气管插管后

48~72h内有20%~35%需要再次插管[19-20]，拔管失败发生率高于一般人群。Th

ille等[9]研究表明，年龄≥65岁的患者拔管失败发生率是其他患者的2.3倍，

关晓楠等[21]研究也证实了这一观点（OR2.731，95%CI1.082～6.982）。因此，

在脱机或拔管过程中，护理人员应给予高龄患者更多的关注。（2）存在心血管

和肺部基础疾病。存在心血管和肺部基础疾病是发生拔管失败的主要疾病相关因

素[8，22]。慢性心脏疾病常伴有心脏结构异常、射血能力下降等，慢性呼吸系

统疾病常伴有气体交换受损、呼吸肌肌力下降、呼吸肌肌肉超负荷等，两者相较

于其他患者负担较重，拔管失败风险高[23]。Fujii等[24]研究显示，呼吸功能

不全者拔管