颅脑损伤病人的护理 (4).ppt

六、护理诊断1.?意识模糊/昏乱与脑损伤、颅内压增高有关2.?清理呼吸道无效与脑损伤后意识不清有关3.?营养失调：低于机体需要量与脑损伤后高代谢、呕吐、高热等有关。4.?有废用综合征的危险与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关。5.?潜在并发症：颅内压增高、脑疝及癫痫发作。第30页，共57页，星期日，2025年，2月5日外科护理学第三十七讲主讲教师：张美玉东南大学远程教育第31页，共57页，星期日，2025年，2月5日七、护理措施（一）现场急救保持呼吸道通畅妥善处理伤口防治休克做好护理记录（二）病情观察1.意识2.生命体征3.神经系统病征4.其他第32页，共57页，星期日，2025年，2月5日1、意识传统方法：分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷五级意识状态语言刺激反应痛刺激反应生理反应大小便能否自理配合检查清醒灵敏灵敏正常能能模糊迟钝不灵敏正常有时不能尚能浅昏迷无迟钝不能不能不能昏迷无无防御减弱不能不能深昏迷无无无不能不能第33页，共57页，星期日，2025年，2月5日Glasgow昏迷评分法：评定睁眼、语言及运动反应，三者得分相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。2、生命体征病人伤后可出现持续的生命体征紊乱。监测时，为避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。第34页，共57页，星期日，2025年，2月5日3、神经系统病征:有定位意义?A、瞳孔变化：·B、锥体束征：4.其他观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意CT和MRI扫描结果及颅内压监测情况。第35页，共57页，星期日，2025年，2月5日（三）昏迷护理保持呼吸道通畅：清理分泌物、气管插管或切开、适宜的温室度、使用抗生素；保持正确体位：头部抬高15-30°，使头与脊柱同一直线；营养：使用多种方法加强营养；第36页，共57页，星期日，2025年，2月5日□预防并发症①压疮；②泌尿系统感染；③肺部感染；④暴露性角膜炎；⑤关节挛缩、肌萎缩。第37页，共57页，星期日，2025年，2月5日（四）对抗脑水肿、降低颅内压（五）躁动的护理第38页，共57页，星期日，2025年，2月5日八、健康教育1.????心理指导2.???外伤性癫痫病人应定期服用抗癫痫药物，不能单独外出、登高、游泳等，以防意外。3.康复训练第39页，共57页，星期日，2025年，2月5日第三节脑损伤脑损伤是指脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤。根据受伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性脑损伤。根据脑损伤病理改变的先后分为原发性和继发性脑损伤，原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。概述第40页，共57页，星期日，2025年，2月5日第1页，共57页，星期日，2025年，2月5日概述颅脑损伤约占全身损伤的15.2%，仅次于四肢损伤，常与身体其他部位的损伤复合存在，其致伤、致残率为首位，颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独存在也可合并存在。第2页，共57页，星期日，2025年，2月5日第一节头皮损伤【头皮解剖概要】分为五层：各层的特点第