病毒性脑膜脑炎继发症状性癫痫.ppt

初始个体化药学监护—抗癫痫治疗入院状态：部分性发作继全面性发作终止后治疗原则：苯巴比妥0.1-0.2gq8h，肌注，根据发作类型选用口服抗癫痫药物，达血药浓度后逐渐停用苯巴比妥。分型：成人复杂部分性发作-----一线用药：卡马西平；二线用药：丙戊酸钠中国规范化原则指导下的成人癫痫药物治疗2011；中国抗癫痫应用专家共识2009；中华医学会临床诊疗指南《癫痫病分册》2007国际抗癫痫联盟关于单药治疗癫痫发作和癫痫综合征的治疗指南2007；第23页，共45页，星期日，2025年，2月5日初始个体化药学监护—抗癫痫治疗医生观点：卡马西平较丙戊酸钠对认知的影响大外院治疗选用的是丙戊酸钠苯巴比妥为肝药酶诱导剂，丙戊酸按为肝药酶抑制剂，两药合用可引起苯巴比妥血药浓度增加50-100%，丙戊酸钠血药浓度降低，但肝毒性增加，药学建议如下：1苯巴比妥应逐渐减量---医生采纳增加对苯巴比妥血药浓度的监测频度---医生未采纳增加对肝功能监测频度---医生采纳第24页，共45页，星期日，2025年，2月5日建立初始个体化药学监护二：药物使用评估抗病毒-阿昔洛韦抗癫痫-苯巴比妥钠丙戊酸钠防治应激性溃疡-泮托拉唑钠三：观察疗效和监测不良反应，及时调整药物。第25页，共45页，星期日，2025年，2月5日初始个体化药学监护—应激性溃疡应激性溃疡机制主要有神经-内分泌失调导致的黏膜微循环障碍,黏膜局部缺血;黏膜保护功能下降,黏膜损伤因素作用相对增强等。应激源：严重创伤和脑血管意外预防用药：H2受体阻滞剂/质子泵抑制剂药学建议：泮托拉唑钠不易发生药物代谢酶系的竞争性作用，可减少体内药物间的相互作用，使用时注意滴速，应在15～30分钟内滴完---护士采纳Practicemanagementguidelinesforstressulcerprophylaxis2008中华医学会-应激性溃疡防治建议2002第26页，共45页，星期日，2025年，2月5日讨论如何根据患者初始治疗方案，建立个体化药学监护？初期使用丙戊酸钠未达到有效血药浓度，与哪些因素有关？患者是否存在感染风险的危险因素？控制方案是否适宜？患者治疗过程中出现肝功能异常，是否与药物有关？第27页，共45页，星期日，2025年，2月5日药物间相互作用（治疗期间联用多种药物）√基因多态性（未进行基因多态性检测）？剂型（治疗期间药物剂型选用合理）×剂量（0.6g-2g）√依从性（治疗期间患者依从性好）×病生理因素（治疗期间肝肾功能异常）√样本采集时间和监测时间（符合操作）×…………二、丙戊酸钠血药浓度的影响因素第28页，共45页，星期日，2025年，2月5日患者监护：服务的组织和提供患者安全联盟二、丙戊酸钠血药浓度的影响因素酶底物诱导剂抑制剂CYP2A6丙戊酸钠苯巴比妥CYP2C9丙戊酸钠苯巴比妥、卡马西平丙戊酸钠CYP2C19苯巴比妥、丙戊酸钠苯巴比妥丙戊酸钠CYP3A4卡马西平丙戊酸钠CYP2E1苯巴比妥、丙戊酸钠苯巴比妥药物间相互作用丙戊酸钠、苯巴比妥、卡马西平均通过细胞色素P450酶系代谢，苯巴比妥和卡马西通过诱导肝微粒体中催化丙戊酸钠的CYP2A6，CYP2C9，CYP2C19，CYP2E1酶活性引起丙戊酸钠血药浓度降低；第29页，共45页，星期日，2025年，2月5日患者监护：服务的组织和提供患者安全联盟二、丙戊酸钠血药浓度的影响因素药名药名结果文献证据分级丙戊酸钠苯巴比妥丙戊酸钠血药浓度降低3-有研究资料证实丙戊酸钠卡马西平丙戊酸钠的浓度降低20％4-有充分研究资料证实丙戊酸钠阿昔洛韦降低丙戊酸钠药效2-相关研究资料有限丙戊酸钠泮托拉唑--------------丙戊酸钠头孢哌酮--------------全球药物说明查询网站（MIMS）药物间相互作用[1-7][1]RichensA,AhmadS:BrMedJ(1975)4(5991/Nov1):255-6[2]Wi