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病例书写规范模板

Casewritingstandardtemplate

(实习报告)

单位：____________________

姓名：____________________

日期：____________________

编号：YB-BH-089086

实用文本|PRACTICALTEMPLATE

实习报告模板

病例书写规范模板

简介：实习报告主要是指各种人员实习期间需要撰写的对实习期间的工作学习经历

进行描述的文本。它是应用写作的重要文体之一。本内容已经过排版和校对，预览

无问题可下载打印或者改编使用。

病案号

门诊号901305

姓名王xx性女年龄xx岁籍贯xx工作单位xx厂职退休工人

入院时间1990年3月5日9：00时科别普外病区5

入院时主要诊断急性化脓性阻塞性胆管炎，中毒性休克

死亡时间1990年3月7日10：00时

死亡诊断同上

并发症急性肾功能衰竭

入院时病史、体征及检验主要发现

右上腹胀痛2天，高热、黄疸1天，于1990年3月5日急诊入院。患者近

三年来反复发作右上腹痛，曾4次出现黄疸、高热。1989年10月在本院门诊

静脉胆道造影，疑有胆总管结石。本次发病已2天，为右上腹持续性胀痛，呕吐

两次，为胃内容物。腰部有放射痛。3月6日高热40℃，畏寒，出现黄疸。入

院检查：BP10.7/5.3kPa(80/40mmHg)，T40℃，P118/min，烦躁不安，出冷汗，

巩膜及皮肤明显黄染，腹胀，腹式呼吸存在，右上腹明显触痛，轻度肌紧张，肝

脾未扪及，肠鸣减弱。血像：白分24×109/L（24000）,中性94%，淋巴6%。

肝功：胆红素141.9μmol/L(8.3mg/dl)，ALT98U。

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