重症患者的肠内及肠外营养支持.ppt

肠内营养治疗的途径（1）经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者优点：简单易行缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加经鼻空肠置管优点：返流与误吸的发生率降低、患者对肠内营养的耐受性增加缺点：喂养开始阶段，营养液渗透压不宜过高第31页，共68页，星期日，2025年，2月5日肠内营养治疗的途径（2）胃造口螺旋型空肠管PEJ在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可以在空肠营养的同时行胃腔减压，可长期留置优点：减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症、减少返流与误吸风险、可在喂养同时进行胃十二指肠减压适用：有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者经皮内窥镜引导下胃造口管PEG指在纤维胃镜引导下经皮胃造口，将营养管置入胃腔优点：减少鼻咽与上呼吸道感染并发症；可长期留置营养管适用：昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者第32页，共68页，星期日，2025年，2月5日无误吸风险有误吸风险时间长于6周无误吸风险有误吸风险第33页，共68页，星期日，2025年，2月5日优化肠内营养应用措施（1）（1）重症患者EN时宜采用持续泵入的方式，营养液输注速度根据具体患者的耐受程度确定。（2）对于反流、误吸高风险的重症患者，宜选择经小肠喂养的方式，和应用胃肠促动力药物；胃内喂养与空肠内喂养对EN并发症及肠道耐受性的影响研究显示，经空肠EN与经胃EN相比，前者仅在胃肠道不耐受以及较早达到目标喂养方面优于经胃喂养。（3）肠内营养输注期间保持上胸部抬高≥30°的体位。危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。第34页，共68页，星期日，2025年，2月5日优化肠内营养应用措施（2）（4）监测胃残余量（q4-6h）：胃残留量被广泛用于评价肠内营养期间胃的排空状况，但对于残留量多少来判断排空状态的标准尚不一致。多数报道认为，如胃残留量＞100ml，小肠残留量＞200ml时应密切观察胃肠运动状态与排空功能。也有认为，重症患者EN时，残留量＞400ml，也并非一定表示胃肠道对肠内营养的不耐受。但胃残留量100～150ml，应密切注意，如＞150～200ml，表示排空不良，应予减量，加用促进胃排空药物，如甲氧氯普胺、普瑞博思（西沙比利），如仍不改善则应停输。空肠喂养同时留置胃引流管者，每日胃液引流应以＜400ml为宜。（5）EN期间注意高血糖的处理。（6）由于重症患者对EN的耐受性降低，故常影响EN时的能量与营养供给。对于单纯肠道喂养不能满足需要的重症患者，EN不足之处应以PN补充之（PN＋EN联合形式）。第35页，共68页，星期日，2025年，2月5日肠内营养（EN）要素饮食的类型与选择（1）整蛋白配方：营养完全、可口、价廉，适用于胃肠道消化功能正常者。（2）预消化配方（短肽配方）：简单消化即可吸收，适用于胃肠道有部分消化功能者。（3）氨基酸单体配方：以氨基酸为蛋白质来源的要素营养，直接吸收，适用于短肠及消化功能障碍患者。（4）疾病特殊配方：适用于某种疾病，如合并糖尿病、肾功能障碍、呼吸功能障碍及肝功能不全等。第36页，共68页，星期日，2025年，2月5日配方主要营养物组成特点适用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者(瑞素）预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人（瑞先）匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人（瑞代）高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人（瑞高、瑞能）膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人（瑞先、瑞能）第37页，共68页，星期日，2025年，2月5日肠内营养制剂主要成分能量kcal/1000ml蛋白质g/L脂肪g/L碳水化合物g/L特点安素10003535137整蛋型肠内营养制剂粉剂瑞素10003834138