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重症患者的营养治疗

----2016年新版指南阅读郴州市第一人民医院王盛标...怎么进行营养？HOW?...需要什么样的营养？WHICH？什么时候开始营养？WHEN？...什么是营养治疗？WHAT？为什么要开展营养？WHY?谁需要营养？WHO？主要内容5W1H临床营养治疗是现代危重病治疗的重要组成部分。3124临床营养治疗是提供能量，恢复“正氮平衡”的机构调节。临床营养治疗也是代谢调理和免疫功能调节，是功能支持的重要手段。临床营养也是“药物”，发挥着“药理学营养”的重要作用。什么是营养治疗？住院病人中存在着普遍的营养不良；而这种营养不良（特别是低蛋白性营养不良）增加住院病人死亡率，显著增加平均住院时间和医疗费用的支出。而早期适当的营养支持治疗，则可显著地降低上述时间与费用。医学科学有了长足的进步，但住院重症病人营养不良的发生比率却未见下降。供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。123为什么要开展临床营养？严重应激后机体代谢率明显增高，出现一系列代谢紊乱，机体营养状况迅速下降及发生营养不良是重症病人普遍存在的现象。重症患者均需要营养治疗。1处于复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段的患者，不适合进行营养支持。2谁需要营养治疗？重症病人的营养治疗应该尽早开始。危重症患者如果无法保证自主摄入，于24-48h内启动肠内营养。血流动力学受影响或者不稳定的患者，暂停肠内营养，直到患者充分复苏或者稳定。对于处于血管活性药物撤除过程中的危重症患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。不同的疾病营养耐受情况不一致，营养支持的时机不同。什么时候开始营养支持？对于低营养风险患者（如NRS-2002≤3或者NUTRIC评分≤5），在入ICU7天内如果无法保证自主进食同时早期肠内营养不可行，需要使用肠外营养。01对于高营养风险患者（如NRS-2002≥5或NUTRIC≥6，或者严重的营养不良患者，在入ICU后，如果无法实施肠内营养，建议尽早启动肠外营养。02无论是高营养风险还是低营养风险患者，如果7-10天后通过肠内途径无法满足患者60%以上的能力和蛋白质需求，则需要补充肠外营养。03在危重症患者中，一些肠内营养无法改善结局同时可能对患者不利的，可以在7-10天之前启动肠外营养。04什么时候开始营养支持？葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整。01脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。02肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kg?day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100－150kcal:1gN。03维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。04需要什么样的营养？（一般原则）建议在ICU启动肠内营养时，使用标准的混合配方。我们建议在内科ICU中避免常规使用特殊配方，在外科ICU中避免常规使用疾病特异的配方。不建议内科ICU常规使用免疫调节的肠内配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸盐以及核苷酸）。对于创伤性颅脑损伤以及外科ICU中围手术期患者可以考虑以上配方。不推荐在ARDS患者中常规使用抗炎脂肪乳剂（如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制剂。需要什么样的营养？（肠内）建议在成人危重患者不常规预防性使用混合纤维素配方用于促进肠道功能或者预防腹泻。建议对于有证据持续存在腹泻的患者可以考虑使用含有纤维素的混合配方。建议对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障碍的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纤维素。建议对于持续腹泻、怀疑吸收不良、肠道局部缺血或者对纤维素无反应的患者，可以考虑使用短肽制剂。需要什么样的营养？（肠内）建议在当合适的人群（营养高风险患者或者严重营养不良的患者）需要肠外营养时，在刚入ICU的一周可以使用容许性低热量肠外营养（≤20kcal/kg/天或者预计热量需求的80%），同时供应充足的蛋白质（≥1.2g/kg/天）。建议在危重症患者开始使用肠外营养一周内，应不用或者限制豆油类静脉用脂肪乳剂，如果存在必需脂肪酸的缺乏，最多了补充100g/周，分成2次补充。其他静脉用脂肪乳剂（中链脂肪酸、橄榄油、混合油），较豆油类脂肪乳剂可能对结局有益，建议当危重症患者需要使用肠外