2025年慢性阻塞性肺疾病的教学病例查房 .pdfVIP

志不强者智不达，言不信者行不果。——墨翟

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高州市中医院

肺病科教学查房记录表

患者陈焕光，男，77岁，因“反复咳嗽、咯痰10年余，气促5年，加重3

天”于2014年3月08日入院。

患者于10年余前因受凉后出现间断性咳嗽，咯少量白色粘液痰，无发热及畏寒，

无鼻塞及流涕，无胸痛及胸闷，无盗汗及咯血，到当地医疗单位诊治，拟“急性

支气管炎”治疗，症状缓解，但此后常因冬春季节或受凉后上述症状易复发。5

年前现气促，气促在快步行走及上楼梯时明显。3天前症状加重，在当地卫生站

治疗（具体不详），症状无缓解，今为求进一步治疗呼我院急诊科出车接入院，

拟“慢性阻塞性肺疾病”收住本科。患者近期精神、睡眠及胃纳欠佳，小便正常。

既往史：有嗜烟史20年。否认高血压病、糖尿病等病史，否认药物及食物

过敏史。

体格查体：T36.2℃，P124次/分，R22次/分，BP154/90mmHg

神志清，精神倦，发育正常，营养中等，半坐卧位，查体合作。全身皮肤粘膜未

见黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，头颅、.五官端正，唇无紫绀，口腔无溃疡，

咽无充血，扁桃体未见肿大。颈软，气管居中，未见颈静脉怒张，桶状胸，双侧

语颤及活动度减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及较多干湿性啰音。

心界不大,心率124次/分，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，上腹部

轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理性反射

存在，病理性反射未引出。双下肢无浮肿。舌红，苔黄腻，脉滑。

辅助检查：2014-03-08本院胸部CT示：慢性支气管炎并肺气肿，右中叶少

9

量肺感染，血常规示：WBC15.71*10/L，NEUT%93.7%，血生化示：K3.38mmol/L。

查房记录：

莫健平副主任医师查房说：今天查房主要目的为：1、让学生掌握关于中医喘病

的诊断及鉴别诊断，2、临床中西医治疗方法。本次查房我分二步：1、到病房进

行报告病史，体查。2、在办公室进行分析及总结。今次查房为603房8床，患

者陈焕光，男，77岁，于2014年3月08日因“反复咳嗽、咯痰10年余，气促

5年，加重3天”入院。

莫健平副主任医师查房说：现在请实习医生汇报病史。

实习生汇报病史：（略）。

莫健平副主任医师查房说：该医生汇报病史基本完整，请问其他医生有补充吗？

黄林君住院医师补充病史：

莫健平副主任医师查房说：..补充病史欠全面，因气促特点：气促程度，加重因

1。

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英雄者，胸怀大志，腹有良策，有包藏宇宙之机，吞吐天地之志者也。——《三国演义》

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素，伴随的症状。同时与鉴别诊断有关的内容都要讲述。。。。同学汇报漏了黄

林君医师所补充的病史。以后要注意，现在请。。。同学对该病人进行专科体格

检查。

实习生。。。：做了专科体格检查。

莫健平副主任医师说，对同学体查的错误之处予纠正并示范正确手法。

陈焕光，多谢你今次的配合，（同时为患者整理衣服盖被），现在我们回办公室