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第二节消化系统疾病常见症状与体征的护理

一、恶心与呕吐的护理恶心(nausea)即上腹部不适、紧迫欲吐感,常为呕吐的前驱症状。呕吐(vomiting)是胃或部分小肠内容物通过胃的强烈收缩经食管和口腔有力地排出体外的一种复杂的反射动作。第二节消化系统疾病常见症状与体征的护理

第二节消化系统疾病常见症状与体征的护理恶心和呕吐可同时发生,也可单独出现,一般情况下,呕吐多在恶心后出现。呕吐是机体的一种保护性措施,可以把胃内对机体有害的物质排出体外,但长期呕吐伴畏食者可发生营养不良;频繁、剧烈的呕吐可引起脱水、电解质紊乱和营养失调,甚至引起食管贲门撕裂,诱发上消化道出血;有意识障碍者呕吐时可发生误吸,导致吸入性肺炎或窒息。不同病因所致恶心与呕吐的临床表现不同。呕吐按其病因可分为中枢性呕吐与反射性呕吐两种。前者多见于颅内压增高、前庭功能障碍、药物或化学毒物的影响、代谢障碍(如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒),以及胃神经症、癔症等;后者多见于胃肠道疾病、肝病、胆病、胰腺疾病及泌尿系统疾病、心血管疾病。

(一)护理评估第二节消化系统疾病常见症状与体征的护理护士应询问患者有无消化系统疾病,如胃炎、消化性溃疡并发幽门梗阻、胃癌、胰腺炎、肝炎、胃肠道功能紊乱等;了解患者是否存在消化系统以外的脑部疾病(如脑出血、脑炎、脑部肿瘤)、全身代谢性疾病(如甲状腺功能亢进症、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒)、前庭神经病(如梅尼埃病)、中毒(如乙醇、一氧化碳、有机磷农药中毒)、胃肠神经症等。1.健康史评估

第二节消化系统疾病常见症状与体征的护理(1)恶心与呕吐的特点:呕吐的时间、频率、呕吐物的量与性状因病种而异。上消化道出血时,患者的呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色;消化性溃疡并发幽门梗阻时,呕吐常在餐后发生,呕吐量大,呕吐物为酸性宿食;低位肠梗阻时,患者的呕吐物有粪臭味;发生急性胰腺炎时,患者会出现频繁、剧烈的呕吐,胃内容物中混有胆汁。呕吐频繁且量大者可发生水、电解质紊乱及代谢性碱中毒。长期呕吐伴厌食可致营养不良。(2)评估要点:护士应询问患者恶心与呕吐发生的时间、频率、诱因、与进食的关系;评估患者的生命体征、神志和营养状况;了解患者有无失水表现;了解患者有无腹胀、腹肌紧张、压痛、反跳痛,其部位及程度;肠鸣音是否正常。2.身体状况评估

第二节消化系统疾病常见症状与体征的护理护士应评估患者的呕吐物毒物分析、细菌培养和水、电解质、酸碱平衡等各项检查的结果有无异常。3.辅助检查结果长期反复恶心与呕吐常使患者烦躁不安,甚至焦虑和恐惧,而不良的心理反应又可使其症状加重。护士应注意评估患者的精神状态,有无疲乏无力,有无焦虑、抑郁及其程度,呕吐是否与精神因素有关等。4.社会心理评估

1.有体液不足的危险:与反复大量呕吐导致脱水有关。2.营养失调,低于机体需要量:与长期反复呕吐、营养摄入量不足有关。3.活动无耐力:与频繁呕吐导致脱水、电解质丢失有关。4.焦虑:与频繁呕吐、无法进食有关。第二节消化系统疾病常见症状与体征的护理(二)护理诊断

(三)护理目标1.患者生命体征平稳,未发生水、电解质代谢及酸碱平衡失调。2.患者的恶心与呕吐症状减轻或停止,逐步恢复进食,活动耐力恢复或有所改善。3.患者的焦虑程度减轻。第二节消化系统疾病常见症状与体征的护理

(四)护理措施第二节消化系统疾病常见症状与体征的护理1.一般护理护士应保持病室内整洁、安静、空气清新,为患者营造舒适而轻松的环境;为患者安排单独的房间或小房间,避免患者相互影响而加重病情。患者呕吐时,护士应协助患者坐起或取侧卧位,使其头偏向一侧,在患者呕吐后协助其漱口。对有意识障碍的患者,护士应尽可能吸净其口腔内的呕吐物,避免患者因误吸而发生窒息。患者突然起身可出现头晕和心悸等不适,护士应嘱患者在坐起时动作应缓慢,以免发生直立性低血压。

第二节消化系统疾病常见症状与体征的护理2.饮食护理呕吐会导致电解质、水和营养物质丢失,因此,护士应鼓励患者进食高热量、高蛋白、富含维生素、清淡、易消化的流质或半流质食物,避免进食油腻及辛辣食物,少食多餐,并注意补充水分,维持水、电解质及酸碱平衡。对营养严重失调且不能经口进食者,护士可酌情给予肠内或肠外营养支持。3.病情观察护士要观察患者呕吐的特点,记录其呕吐的次数、量、颜色和气味,必要时留标本送检;观察患者呕吐时有无呛咳和窒息表现,如有呕吐物呛入气管,则应协助其将呕吐物咳出,以保持呼吸道通畅,防止发生窒息;观察患者有无口渴、乏力、皮肤及黏膜干燥、血压下降、尿量减少等脱水症状;观察患者有无电解质和酸碱平衡紊乱的表现。护士要监测患者的生命体征,准确记录患者的24小时液体出入量;为长期慢性呕吐者定期测量体重,评估其饮食和营养状况。

第二节消化系统疾病常见症