某医保局健全基金监管机制守好群众“救命钱”经验总结材料.docxVIP

某医保局健全基金监管机制守好群众“救命钱”经验总结材料

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其安全稳定与高效使用直接关系到广大参保人员的切身利益。近年来，我局高度重视医保基金监管工作，通过健全监管机制、创新监管方式、强化责任落实等一系列有力举措，切实守好了群众的“救命钱”。现将相关经验总结如下：

一、强化组织领导，完善监管体系

为确保医保基金监管工作的有序开展，我局始终坚持党建引领，将维护基金安全作为首要任务。我们成立了由主要领导挂帅的医保基金监管领导小组，明确职责分工，形成上下联动、齐抓共管的监管格局。同时，我们不断完善医保基金监管制度，制定详细的工作方案和操作流程，确保监管工作有章可循、有据可依。此外，我们还建立了定期会议制度，及时研究解决监管工作中遇到的新情况、新问题，确保监管体系的不断完善和高效运行。

二、智能监控赋能，提升监管效能

为提升监管效率和精准度，我局充分利用现代信息技术手段，建立了智能监控系统。该系统通过大数据分析、人工智能等技术，对医保基金使用情况进行实时监控和预警。我们利用智能审核系统，对定点医疗机构的不合理诊疗、分解住院、过度理疗等行为进行筛查，有效遏制了医保基金的浪费和滥用。同时，智能监控系统还能够及时发现和纠正违规行为，为医保基金的安全使用筑起了一道坚实的防线。此外，我们还不断优化智能监控系统的功能，确保其能够适应医保基金监管的新形势、新要求。

三、专项整治行动，重拳打击违规行为

针对医保基金使用中的突出问题，我局联合公安、财政、卫生健康等部门，定期开展专项整治行动。我们通过飞行检查、突击检查等方式，对定点医疗机构进行全面排查，重点打击欺诈骗保、过度医疗等违规行为。对查实的违规行为，我们依法依规严肃处理，形成了有力震慑。同时，我们还建立了违规行为曝光机制，通过媒体公开曝光典型案例，提高全社会的警示意识。通过专项整治行动，我们有效遏制了医保基金违规使用的势头，维护了基金的安全和稳定。

四、加强培训宣传，提高守法意识

为提高医保工作人员和参保人员的守法意识，我局高度重视培训宣传工作。我们定期开展政策法规、医保业务知识的培训活动，确保工作人员能够熟练掌握医保基金监管的相关法律法规和政策要求。同时，我们还通过线上线下相结合的方式，广泛宣传医保基金监管的重要性和必要性。我们在线上依托各定点医药机构短视频平台和微信公众号设置宣传专栏，持续投放医保基金监管相关的动画片、宣传海报等；在线下则通过设立宣传专栏、张贴宣传标语、发放宣传折页等方式，将医保基金监管的政策法规、典型案例等传递给广大参保人员。此外，我们还深入基层医疗机构、社区等场所，开展医保政策宣讲活动，提高全社会对医保基金重要性的认识和参与度。

五、健全内控制度，强化日常监管

为夯实医保基金监管的基础，我局不断健全内控制度。我们修订完善了《医保基金内部控制管理制度》，严格执行权限管理要求，确保岗位调整、人员变动时能够及时调整系统权限。同时，我们还制定了医保基金监督年度工作计划，强化日常巡查、突击检查等多种检查方式，对辖区内定点医药机构开展现场检查。我们还加强了对异地就医、零星报销单据的稽核工作，确保医保基金的使用合规合法。此外，我们还建立了医保基金诚信管理体系，将信用监管融入医保基金监管全过程，对信用等级不同的医疗机构采取不同的抽查率，切实提高基金监管的有效性、准确性。

六、凝聚监管力量，深化部门联动

为形成医保基金监管的合力，我局积极凝聚各方监管力量，深化与相关部门的联动合作。我们聘请了人大代表、政协委员、市民代表、新闻工作者和医药行业管理者等作为医保基金社会监督员，动员社会力量参与医保基金监督管理。同时，我们建立了医保基金投诉举报奖励制度，畅通投诉举报渠道，鼓励社会公众积极举报医保基金违规行为。此外，我们还与卫生健康、公安、纪检、市场监管等部门建立了医保基金监管部门联席制度，实现了多部门联合执法、信息数据共享和互联互通协同监管。通过深化部门联动，我们进一步加强了医保基金监管的力度和效果，确保了医保基金的安全和稳定。

在具体实践中，我们还注重以下几个方面的工作：

一是压实基金监管责任。我们进一步加强对医保基金监督管理工作的组织领导，建立完善医保考核制度，督促各部门依法履行单?监管职责。同时，我们明确了两定机构主要负责人为医保基金使用工作第一责任人，强化其责任意识，不断筑牢医保基金监管防线。

二是创新完善监管机制。我们进一步落实总额预算管理制度，实施基金运行风险预警。通过开展“信用+双随机、一公开”监管，我们加强对两定机构履约情况考核，对存在问题的两定机构采取约谈提醒、暂缓支付、限期整改等措施。同时，我们将监督关口前移，通过上门宣传、主动为参保单位服务、实地核实参保人数和缴费基数等措施，进一步扩大医疗保险的覆盖面，着力实现应保尽保。

三是规范两定机构