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住院患者静脉血栓栓塞症预防护理与管理专家共识

静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是仅次于心肌梗死和脑卒中的第三大最常见的心血管疾病，也是住院患者医院内可预防的死亡原因之一。目前，各级医院逐渐加强对预防护理的关注，但国内外相关调查表明，VTE防护理与管理仍存在缺陷。因此，国际血管联盟中国分部血栓预防医护专家依据国内外指南及循证医学证据，结合临床经验对VTE预防护理与管理相关内容进行总结，形成专家共识。执笔作者在查阅国内外相关指南、构建基于循证的VTE预防护理方案的基础上拟定共识初稿，通过专家讨论修改完善，形成终稿，旨在为提高VTE预防护理与管理临床实践的规范性提供参考依据。

风险评估

血栓风险评估

评估工具

正确的血栓风险评估有利于VTE的早期预防。目前，较为成熟的血栓风险评估工具主要包括Caprini评估表、Autar评估表、Padua评估表等，不同评估表应用范围各有侧重，国内较为常用的血栓风险评估表均由上述国外评估表翻译或改良而来。针对不同患者，运用对应的血栓评估工具才能有效预防VTE的发生，可采用Caprini评估表对外科患者进行血栓风险评估，采用Padua评估表对内科患者进行血栓风险评估，采用Wells评估表或Geaneva评估表对疑似急性PTE患者进行评估。但根据医院临床评估便捷和应用需求的不同，也可所有住院患者均采用Caprini评估表进行血栓风险评估。通过血栓风险分层确定患者应采取的预防措施，以保证VTE的有效预防。

评估时机

所有患者入院24h内完成血栓风险评估?手术(含介入手术)患者术后6h内?转科患者转入6h内及患者出院前应再次评估,当患者VTE危险因素变化时随时评估?

出血风险评估

抗凝治疗是血栓形成中?高危风险患者的主要预防和治疗手段,为预防过度抗凝导致出血并发症的发生,在抗凝治疗前平衡血栓形成风险和出血风险至关重要?在存在VTE风险的患者中,10%被归类为出血高风险患者,应用出血风险评分工具及时评估患者出血风险,以降低出血事件的发生率,确保患者安全?

评估工具

内科患者出血风险评估推荐采用IMPROVE评分表(internationalmedicalpreventionregistryonvenousthromboembolism),外科患者则参照相关出血危险因素进行评估,以帮助识别出血风险高或出血后果特别严重的患者?

评估时机

在决定是否使用抗凝药物进行血栓预防时,需评估患者出血风险?由于疾病发展?干预措施的采取,患者出血风险和血栓风险可能会随着时间的推移而改变,因此,当患者重新更换抗凝药物或病情加重?手术?妊娠状态等情况时,及时进行出血风险再评估,并且在应用抗凝药物期间也应定期评估?

其他评估

临床表现评估

患侧肢体肿胀和疼痛是DVT最常见的临床表现,如进一步发展可能会出现肢体皮肤颜色和温度改变,严重时会发生股青肿?若血栓较小?仅仅局限于小腿腓肠肌静脉丛或局部侧支循环已建立,部分患者临床表现并不明显?若患者出现经外周置入中心静脉导管(peripheralyinsertedcentralcatheter,PICC)相关血栓形成,也可能存在双上肢臂围不等,患侧肢体酸胀?肿痛或肢体运动障碍,肢体红斑或麻木感等表现?若患者出现呼吸困难?胸痛?咳嗽和(或)咳血?口唇发绀?烦躁不安等,听诊肺部闻及哮鸣音?细湿啰音或血管杂音,应警惕急性PTE发生,严重时可导致休克甚至猝死?

影像学评估

彩色多普勒超声是对疑似DVT患者进行影像学检查的首选方法,无创?简易,敏感性及准确性均较高,临床应用广泛?需注意,因肠气干扰等影响,超声检查对近端髂静脉的评估并不敏感和准确?初次超声检查结果阴性或不确定,但临床上仍怀疑DVT或症状不稳定患者,要及时汇报医生,再行超声扫描,必要时采取其他成像方法,如计算机断层扫描血管造影(computedtomographyangiography,CTA)?磁共振静脉成像等?静脉造影是DVT诊断的“金标准”,CTA是确诊PTE的首选检查方法和“金标准”?

检验评估

D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物,可用于筛查急性VTE?但在肿瘤?手术?创伤和妊娠等状态下,D-二聚体也会升高,由于D-二聚体敏感性较高,特异性不强,因此不能用于确诊VTE?但若患者D-二聚体进行性升高,则高度怀疑VTE,应进一步进行影像学检查;若患者无VTE相应表现,D-二聚体检测呈阴性,可排除不稳定或活动期VTE?

预防护理

预防策略

在无禁忌情况下,所有住院患者均应采取VTE基础预防措施?Caprini血栓风险评估为低危(1~2分)时,建议予机械预防;评估为中危(3~4分)时,建议予药物预防和(或)机械预防;评估为高危(≥5分)时,建议予药物预防