青州市基层卫生健康综合试验区先行先试区建设方案.doc

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青州市基层卫生健康综合试验区

先行先试区建设方案

为推进基层卫生高质量发展，建立健全分级诊疗制度，根据省医改办《关于开展省级基层卫生健康综合试验区建设的通知》（鲁医改办字〔2022〕2号）及潍坊市人民政府办公室《关于印发潍坊市基层卫生健康综合试验区建设方案的通知》（潍政办字〔2023〕45号）要求，结合我市实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，全面贯彻“以基层为重点”的卫生健康工作方针，聚焦群众健康需求，突出疾病人群健康管理，探索分级诊疗制度实现形式，构建优质高效整合型医疗卫生服务体系，增强群众看病就医获得感，更好地为经济社会发展和人民健康服务。

二、基本原则

（一）系统集成。围绕疾病人群健康管理全过程，实现城乡融合、医防融合、技管融合、全专融合、数字融合，更加注重改革的系统性、整体性、协同性，加强政策与措施、功能与平台、资源与力量整合。

（二）创新突破。以信息化、数字化、智能化、智慧化为支撑，更加注重体制机制、治理能力、服务模式的改革创新，推进基层卫生现代化发展。

（三）精细务实。坚持以需求为导向，以居民健康需求引导卫生资源利用，以资源利用带动新一轮资源筹集，使居民医疗需求和就医流程有专人管理，实现对疾病、患者、就医全方位精细化管理。

三、主要目标

（一）分级诊疗制度健全完善。以基层为重点、以健康管理为主线的分级诊疗制度全面建立，实现系统运行。以家庭医生为主导的就医秩序全面构建，基层就诊率每年提升3个百分点左右，逐步达到65%以上，县域内就诊率提高到90%以上、基层首诊病种达到150种以上。

（二）基层卫生服务能力全面提升。与分级诊疗制度相适应，坚持以标准引领基层卫生服务体系建设，全面提升基层首诊能力。规划建设县域医疗服务次中心1处，100%的乡镇卫生院、社区卫生服务中心达到国家基本标准，80%以上机构达到省提升标准，50%以上机构达到国家推荐标准;所有村卫生室达到省基层医疗卫生服务能力提升行动三年规划标准要求，建成中心村卫生室34处以上。

（三）医疗卫生服务品质不断优化。赋予家庭医生新的职责，为居民提供以就医指导为核心的健康管理服务;赋予二、三级医院专科医生新的职责，通过制定和实施单病种群体管理指南，指导家庭医生对疾病人群进行健康管理，指导基层专科医生提升首诊服务水平。

四、主要内容

在全人群健康管理的基础上，以“三高共管六病同防”医防融合慢性病管理工作为切入点，积极探索整合型医疗卫生服务新模式，通过信息化赋能，由家庭医生对每一个患者进行全链条健康管理，由专科医生把患有同一种疾病的病人作为一个群体进行管理，打造“以基层为重点”的分级诊疗新路径。

（一）确定管理病种。根据疾病谱和死因顺位，以“三高六病”（高血压、高血糖、高血脂、冠心病、脑卒中、肾病综合征、眼底病变、周围神经病变、周围血管病变）为切入点，确定重点疾病为管理病种，逐步覆盖基层医疗卫生机构常见病、多发病。

（二）确定首席医师。建立三级医院为主体、二级医院为枢纽、一级医院为基础的病种管理联盟，由三级医院或二级医院按照标准要求选拔单病种管理首席医师。

（三）制定病种管理指南。由病种管理首席医师组织，临床专科医生、家庭医生、公卫医师参与，共同制定单病种管理指南，主要内容包括:疾病筛查规范、疾病评估标准、就医指导意见、基层首诊要求、双向转诊规则、随访服务指引以及临床路径、质量控制、健康教育、健康指导等全链条管理要求。

（四）组织实施病种管理。以镇（街道）为单位，以家庭医生为核心，在上级医师指导下，对每一个病人实施疾病筛查、疾病评估、就医指导、基层首诊、双向转诊、随访服务全链条管理。

（五）加强质控和绩效考核。根据病种管理指南，组织首席医师、专科临床医师、家庭医生之间进行同行质控，卫生健康行政部门针对发现的问题进行指导和监管，由机构负责绩效考核。质控情况作为卫生健康行政部门绩效考核的依据。

五、保障措施

围绕以疾病人群健康管理为核心的分级诊疗体系，力求实现十个方面的突破，推进分级诊疗制度不断完善。

（一）实现信息化建设突破。完善市县两级全民健康信息平台，加快各级各类居民健康信息系统之间互联互通，推广应用单病种群体管理系统，不断强化全人群、全生命周期、全链条健康管理功能;整合各领域的居民健康数据，推动医疗卫生数据与政府公共数据的融合贯通，生成居民全生命周期电子健康档案，建立区域健康信息数据库。在此基础上，通过人工智能、区块链、元宇宙等前沿技术与医学知识、健康要素的复合运用，加快健康场景应用创新，利用5G、物联网、互联网等技术，广泛开展联合协同门诊、远程临床、远程心电、远程超声、远程影像及“互联网+医疗、+药品、+护理”、家庭病床、居家医养等服务，提供AI健康评估及个性化健康画像、健康指导