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宠物医院实习报告病历

一、患者基本信息

(1)患者姓名：小明，性别：雄性，品种：边境牧羊犬，年龄：5岁，体重：25kg。患者于今日上午9点30分首次来到我院就诊。患者主人为其提供的信息显示，该犬近期出现食欲下降、精神萎靡不振的症状，并伴有呕吐和腹泻。患者主人自述，自发病以来，狗狗的食欲明显减少，每日进食量约为原来的1/3，且进食后不久即出现呕吐，呕吐物为未消化的食物残渣。此外，患者主人还提到，狗狗的腹泻症状较为严重，每日排便次数增加至5-6次，粪便呈水样，伴有恶臭。

(2)患者主人为小明犬提供的基本饮食为干狗粮，每日喂食量为200g，分早晚两次喂食。患者主人表示，在发病前，狗狗的饮食并无明显变化。此外，患者主人还提到，狗狗在发病前曾接触过其他宠物，但未发现明显的不适症状。患者主人曾尝试自行给狗狗喂食益生菌和止泻药，但症状未见明显改善。

(3)患者小明犬既往有疫苗接种史，包括狂犬病疫苗、犬瘟热疫苗和细小病毒疫苗。患者主人表示，狗狗在疫苗接种后无任何异常反应。此外，患者主人还提到，狗狗在最近一次的体检中，血常规、尿常规和粪便常规检查均未发现异常。患者在发病前未接受过任何手术治疗或药物治疗。

二、病史采集

(1)在对患者的病史进行采集时，患者主人详细描述了小明犬近期的症状变化。患者自述，狗狗在发病初期，表现为食欲不振，进食量明显减少，从原来的每日200g干狗粮减少到每日约60g。同时，狗狗出现了频繁的呕吐现象，每天大约呕吐3-4次，呕吐物为未消化的食物残渣。随着时间的推移，患者的呕吐频率和量都有所增加。此外，患者还提到，狗狗在发病期间，精神状态极度萎靡，不愿外出活动，且出现了腹泻症状，每日排便次数增至5-6次，粪便呈水样，伴有恶臭。

(2)患者主人回忆起，在发病前的一个月左右，小明犬曾接触过其他宠物。当时，患者家中新进了一只小猫，小明犬与其有过短暂的同处一室的经历。患者主人表示，在接触小猫后，狗狗并未出现明显的异常行为。然而，在接触小猫后的第10天，小明犬开始出现食欲下降的症状。患者主人曾怀疑是食物问题，但经过观察，发现狗狗的食欲不振并非由食物引起，因为更换了不同的食物后，症状并未有所改善。

(3)在进一步询问病史时，患者主人提到，小明犬在发病前并没有明显的疾病症状，且疫苗接种记录齐全，包括狂犬病疫苗、犬瘟热疫苗和细小病毒疫苗。患者主人表示，在疫苗接种后，狗狗无任何异常反应。此外，患者主人还提到，狗狗在最近一次的体检中，血常规、尿常规和粪便常规检查均未发现异常。然而，在发病后，患者主人立即带狗狗来到我院就诊，并提供了详细的病史信息。通过病史采集，初步判断小明犬可能患有消化系统疾病，需要进一步的检查和诊断。

三、体格检查

(1)在对患者小明犬进行体格检查时，医生首先对狗狗的整体状态进行了评估。小明犬的精神状态萎靡，反应迟钝，站立姿势不稳，体重减轻明显。在触诊时，发现狗狗的腹部有轻微的压痛，尤其是在右侧腹部，触诊时狗狗表现出痛苦的表情。口腔检查发现，狗狗的口腔黏膜苍白，牙齿有轻微的垢渍，口腔内有少量黏液。此外，医生还注意到，狗狗的呼吸频率加快，每分钟约为30次，听诊肺部有轻微的啰音，提示可能存在呼吸道感染。

(2)在进行详细的腹部检查时，医生发现小明犬的腹部肌肉紧张，触诊时狗狗表现出明显的疼痛反应。腹部听诊发现，肠鸣音减弱，约每分钟4-5次，提示肠道蠕动减弱。医生进一步检查了狗狗的肛门和生殖器官，发现肛门周围有轻微的红肿，可能存在炎症。在外生殖器官检查中，未发现异常。此外，医生对狗狗的四肢进行了检查，发现四肢关节活动正常，无肿胀和疼痛。

(3)在神经系统检查方面，小明犬的头部活动正常，无偏瘫或抽搐现象。医生进行了神经反射检查，发现狗狗的角膜反射、瞳孔对光反射和吞咽反射均正常。在进行眼耳鼻检查时，发现狗狗的眼睛分泌物增多，但无红肿和溃疡。耳道检查发现，耳道内有少量耳垢，但无异味。鼻部检查未发现异常，狗狗的嗅觉反应正常。综合患者的病史和体格检查结果，初步诊断为消化系统疾病，需要进一步进行实验室检查以明确诊断。

四、辅助检查结果

(1)患者小明犬的血液检查结果显示，白细胞计数为15.2×10^9/L，高于正常参考值（4-12×10^9/L），提示可能存在感染。红细胞计数和血红蛋白浓度正常，但红细胞压积略低，为35%，可能由于腹泻导致失血。血液生化检查显示，血清谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）轻度升高，分别为55U/L和45U/L，提示肝脏功能可能受到影响。血清电解质检查显示，钠离子浓度为140mmol/L，低于正常参考值（145-155mmol/L），可能由于腹泻导致失水。

(2)在尿液检查中，发现尿液呈深黄色，比重为1.020，pH值为6.5，尿蛋白和尿糖均未检测到。镜检发现尿液中有少量白细胞和上皮细