重症患者的肠内与肠外营养如何选择.ppt

EngelClinNutr2003;22:187-92多种原因妨碍了ICU患者的肠内营养支持第30页，共77页，星期日，2025年，2月5日Asurveyincluding485ICUpatientsin26cities’bighospitalinChina北京同仁医院许媛等完全肠内营养NoneEN+PN完全肠外营养第31页，共77页，星期日，2025年，2月5日EarlyENinChina

72小时内仅30%左右能开始肠内营养TENTENTEN0%20%40%60%80%100%24小时内48小时内72小时内TENPN+ENTPN无NoneNoneNoneTPNTPNTPNPN+ENPN+ENPN+EN第32页，共77页，星期日，2025年，2月5日单纯肠内营养提供热卡无法达到目标量

（3天内30-90%，3-7天60-90%）ICUdays第33页，共77页，星期日，2025年，2月5日Villet.ClinicalNutrition(2005)24,502–509热卡的不足导致感染的增加第34页，共77页，星期日，2025年，2月5日Villetetal,ClinNutr24:502(2005)累积能量不足与并发症的发生第35页，共77页，星期日，2025年，2月5日热卡的不足导致死亡的增加第36页，共77页，星期日，2025年，2月5日重症患者营养支持现状重症患者的营养不良发生率更高肠内营养耐受性差早期肠内营养开始晚，热卡不足累积能量供给不足，并发症多第37页，共77页，星期日，2025年，2月5日重症患者肠内肠外营养治疗的指南及抉择第38页，共77页，星期日，2025年，2月5日中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。（C级）推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg?day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg?day）。（C级）第39页，共77页，星期日，2025年，2月5日不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完全肠外营养支持（Totalparenteralnutrition,TPN）的途径。主要指征1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予PN，将使其死亡的风险增加3倍。荟萃分析表明：早期PN支持（入ICU或创伤后24小时内）与延迟的EN相比，前者感染性并发症明显降低。肠外营养支持是合并有肠功能障碍病人治疗的重要组成部分。胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人，可采用部分肠内与部分肠外营养（Partialparenteralnutrition,PPN）相结合的联合营养支持方式，目的在于支持肠功能。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见第40页，共77页，星期日，2025年，2月5日争议肠外营养指征肠内营养与肠外营养结合的观点第41页，共77页，星期日，2025年，2月5日JournalofParentiralandEnteralNutrition(JPEN),2009,Vol.33,No.3?及?CritCareMedVol.37,No.5?全文发布第42页，共77页，星期日，2025年，2月5日指南主旨内容指南的局限性?指南并非绝对的要求。应用指南不能确保患者预后改善?，在任何情况下，临床医生根据患者具体情况做出的判断均优先于指南中的推荐意见?.参考文献时至2008年5月的307篇文献及19个表格目标患者人群?成年内科和外科危重病患者?，预期ICU住院日2或3天?，不适用于在ICU临时监护或有轻微创伤性应激反应的患者.第43页，共77页，星期日，2025年，2月5日推荐意见关于营养评估?12如何进行EN3不同患者的营养支持要求4开始肠道喂养第44页，共77页，星期日，2025年，2月5日传统营养评估（E级)白蛋白前白蛋白人体测量学体重