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浙江某医院实施DRG支付制度改革实践

浙江省自2020年1月起，在全省启动定点医疗机构住院医疗实施总额预算管理下的按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数付费。至此，浙江省进入DRG支付管理的高效能治理新时期。

DRG点数法以病例的诊断和操作为病例组合的基本依据，综合考虑病例的临床诊断、手术操作、合并症与并发症、转归状态等因素，将“临床特征相似性”和“资源消耗相近性”的病例根据分组模型进行合并，归为一个病组，然后根据历史数据设定每组点数，医院每收治1名患者就能得到相应的点数。每个点值根据医保基金年度支出总额除以本统筹区所有医院的总点数得出，年底医保部门根据各医院得到的总点数乘以点值，计算出每所医院实际应得的费用。

DRG支付使得医保作为第三方对遏制医保基金增长处于主动地位，但对医院运营产生一定影响。付费方式从按医疗服务项目付费转变为按DRG疾病分组结算，必须改变医院粗放管理的现状，考虑病组盈亏，合理检查、合理治疗；倒逼医院依托信息化技术，遵循新的政策变化和医保规则要求；在电子病历基础上，针对医保规范，实现过程控制，规范医疗行为，使之适应医保监管等要求。

本文以浙江省某三甲医院为样本医院，自2021年1月起实施DRG点数付费办法政策下，医院积极应对，建立信息化支撑下的医保DRG管理体系，有效推动了医院医保运营管理的效率与效益。

1DRG支付制度改革方法

1.1重塑组织架构，组建运营MDT团队

为应对DRG支付改革，加强医保运营管理，样本医院在经济运行部下设DRG专项办公室，协同医务部、质管部、护理部、药学部、信息中心等部门建立运营MDT团队，推进DRG改革落地。制定制度、规定，明确工作职责，建立运营助理和临床运营专员工作机制。通过以科室调研、数据追踪、定期分析报告、内部例会4个工作机制，及时将院部的战略发展目标细分到各行政职能及临床科室，定期宣讲学科的经济运营态势，实时监测修正各项经济效益指标，优化科室资源配置方案等。分析反馈DRG运营数据，结合DRG政策解读、不合规诊疗行为监督、合理控费及大数据平台搭建等开展工作。同时运管助理须及时梳理临床科室面临的运营困境并反馈到院部，由运营MDT团队协同解决。组织架构的建立及工作机制的重塑，打破了临床科室与职能部门之间的壁垒，形成了“自上而下、自下而上”的运营管理体系，促进运营效率的提升，使医院DRG支付管理有序开展。

1.2依托信息技术，搭建医院运营平台

经济运行部联合信息中心等职能部门，运用数据仓库、在线分析和数据挖掘等技术，根据医院运营MDT团队数据治理要求，对医保运营管理的工作内涵及特定逻辑，分析各个独立信息系统的数据，与周边信息系统建立可扩展的关联。根据业财融合的需要，构建以医保DRG、绩效DRG、经济运营“三模块”为基础，坚持公立医院公益性，将医院运营的核心指标构建成动态数据模型，搭建支撑医院战略决策的院级“管理驾驶舱”和科级“运营数据分析”的两层级智慧运营管理信息平台，实时洞察医保运营态势，及时预警异常数据，提升医院医保运营管理效率。

1.3调整绩效考核指标，强化正向引导激励

样本医院原有以工作量为基础核算，结合服务项目难易程度、风险大小、重点指标的绩效分配方案，已不能完全适应DRG支付方式的改革。为使绩效方案能对临床的诊疗行为在DRG支付改革下起到正向引导，激励临床科室的劳务回报与医院的运营效益相符合，特对各科室的CMI值、RW2病例数制定目标值并纳入考核体系，提升了工作量“质”的内涵考核；另外对科室收支结余、科室医保基金使用率（DRG医疗总费用/结算费用）两个指标进行融合打分，以单项奖励或扣罚的形式作为绩效分配方案的最后一环，修正了原考核方案，强化正向引导。

DRG付费结算根据月度科室医疗总费用占DRG核定费用比值为“1”的离散程度，分类设置考核分给予奖罚。注重提高劳务性收入，以优化收入结构，降低科室成本为目的，通过设置收支结余目标值来考核各临床科室结余水平，分类设置考核分给予奖罚；奖励与扣罚后金额每月控制在额度内。每月计算出科室考核指标，按科室的标准测算出各科室应得考核分数，进行汇总后得出月度总分数，然后将月度额度金额除以总分数后计算出分值，最后按各科室所得分数与分值相乘计算出各科室的奖罚金额。科室医疗总费用占DRG核定费用比值越接近“1”，对医院运行趋势就越有利。

1.4探索DRG病组管理，精细医保管理水平

2022年某市进入医保DRG结算实施第二年，随着控费深入，全市病组均费降速增快，给医院运营带来压力。2022年某市公布1006个医保DRG病组计算，826个病组基准点数较2021年下降，占总病组数的82.11%，平均降幅达18%。如采用新病组点数，以点值103元预测算，样本医院当年1～6月份超支1000余万元，其中基准点数≤100的低病组超支占超支总额近半数，因此对