病历书写与质量控制.ppt

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。----《病历书写基本规范（2010年版）》第94页，共134页，星期日，2025年，2月5日抢救记录质控要点病情变化情况抢救时间及措施：及时性、合理性病情变化及处理时间，客观准确，无自相矛盾参加抢救人员姓名及技术职称按时完成记录病危重医嘱、抢救医嘱第62页，共134页，星期日，2025年，2月5日*9、有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。第63页，共134页，星期日，2025年，2月5日介入诊疗患者病历书写要求

（山东省医院评审专家共识2013年10月）介入性检查：如冠状动脉造影按有创诊疗操作书写病历，即应有特殊检查同意书、有创诊疗操作记录等。介入性治疗：如冠状动脉支架植入术（包括冠状动脉造影备支架植入术）基本上按手术要求书写病历，应包括术前小结、术前讨论（病情较重或手术难度较大者）、手术同意书、术后首次病程记录、术后连记三天病程记录等；需要麻醉师进行麻醉者需有麻醉术前访视记录、麻醉同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录；不强制使用手术安全核查记录、手术风险评估记录、手术清点记录，若医院认为有必要进行手术安全核查和手术风险评估并记录者，应对手术安全核查表和手术风险评估表的内容进行修订。第64页，共134页，星期日，2025年，2月5日*10、会诊记录指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。第65页，共134页，星期日，2025年，2月5日*申请会诊记录:简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录:会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。常规会诊意见记录:24小时内完成急会诊:10分钟内到场，即刻完成会诊记录。申请会诊医师在病程记录中记录会诊意见执行情况。第66页，共134页，星期日，2025年，2月5日会诊记录质控要点申请会诊记录病情介绍、诊疗情况、申请理由和目的申请会诊医师资质会诊意见记录会诊时间结论会诊医师所在科室或医疗机构第67页，共134页，星期日，2025年，2月5日*11、术前小结术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。第68页，共134页，星期日，2025年，2月5日术前小结质控要点简要病情术前诊断手术指征拟行手术名称和方式拟施麻醉方式注意事项术者术前查看患者情况第69页，共134页，星期日，2025年，2月5日*12、术前讨论记录术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。第70页，共134页，星期日，2025年，2月5日术前讨论记录质控要点时间、地点、参加人员、主持人简要病情各级医师逐级发言，记录每人具体讨论意见讨论内容：术前诊断及术前准备情况、手术指征及治疗方案、可能出现的意外和防范措施（要有针对性）主持人小结意见适度手术讨论病例范围第71页，共134页，星期日，2025年，2月5日*13、手术安全核查记录指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用