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患者自控镇痛治疗癌痛专家共识

摘要

癌痛是一种肿瘤伴发症状，且随着肿瘤的进展而加重，既往有效的镇痛药物经常会出现药物耐受或因镇痛药物剂量的增加导致不良反应增加，这不仅严重影响患者的生存质量，同时也给癌痛治疗提出了巨大挑战。患者自控镇痛（patient-controlledanalgesia，PCA）由医护人员预先设置给药方案，通过镇痛泵持续输注，并且允许患者在疼痛加重时自行按压按钮，可按需、快速推注镇痛药物，从而达到及时、有效的镇痛，是三阶梯药物治疗的有效补充。本共识就PCA技术在癌痛治疗中的应用、适应证、药物选择、不良反应管理、患者教育等方面进行总结，并提出推荐意见。

概述

患者自控镇痛（patient-controlledanalgesia，PCA）是医护人员根据患者疼痛程度和身体情况，利用自控镇痛设备预先设置镇痛药物的剂量，再交由患者实现疼痛“自我管理”的疼痛治疗技术。自20世纪70年代开始，PCA技术被广泛用于术后镇痛。基于PCA在术后镇痛领域的成功应用，近年来该技术也越来越多地被推广用于癌痛的治疗，主要包括重度癌痛患者阿片类药物的快速滴定、难治性癌痛的维持治疗，以及爆发痛的控制等方面[1-3]，其不仅有效地缓解了患者的疼痛，也明显减轻了医护人员的工作负担。PCA用于癌痛治疗，在药物选择、剂量设定、给药参数调整、长期应用管理等方面较术后镇痛更加复杂多变。为进一步规范PCA技术在癌痛治疗中的应用，提高癌痛管理水平，由中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会牵头，组织国内相关领域的专家，结合现有的国内外诊疗指南和共识、临床研究和临床实践编写完成本共识[4-6]，以期为临床医师应用提供指导。本共识采用定量系统评价证据分级工具（gradeofrecommendationsassessment,developmentandevaluation，GRADE）证据分级标准[7]，将证据质量分为高（A）、中（B）、低（C）、极低（D）4级；推荐级别分为强推荐和弱推荐（表1），并经专家委员会投票形成推荐共识强度（支持度80%为共识度“强”，60%为“未达成”共识，两者之间为共识度“弱”）。

1、PCA技术

1.1PCA泵

临床使用的自控镇痛设备（PCA泵）有一次性机械泵和电子泵两大类。前者以弹性回缩力为动力，依赖输出端口的限速器控制给药速率，持续输注速率和患者自控给药剂量不可调整；后者以计算机技术为基础，通过微电脑精确控制给药速率，可根据患者情况灵活调整给药参数，更适合癌痛的治疗[8-9]。

1.2PCA给药参数

PCA启动之前，医护人员需要根据患者疼痛情况设置给药参数。PCA泵的参数包括：1）负荷剂量：指PCA开始时首次给药剂量，用于迅速达到血浆最低有效镇痛浓度；2）背景剂量：又称持续输注剂量，指单位时间内持续匀速输注的药物剂量，用以维持血浆最低有效镇痛浓度；3）Bolus剂量：患者感觉疼痛时通过“自控按钮”单次给予的药物剂量；4）锁定时间：两次Bolus给药的时间间隔，避免因意外重复给药导致药物过量。在锁定时间内按压“自控按钮”，不会给予Bolus剂量，此按压称之为“无效按压”；5）最大剂量：为防止药物过量而设定的限制性参数。PCA电子泵通常提供设定1h或4h最大给药剂量。

1.3PCA给药模式

PCA给药模式包括单纯PCA和持续输注+PCA两种。二者的区别是前者没有背景输注，仅设置Bolus给药，患者感觉疼痛时通过“自控按钮”完成单次注射；后者设置背景输注和Bolus给药，在背景输注的同时，患者通过“自控按钮”完成单次注射以控制爆发痛。

1.4PCA给药途径

PCA根据给药途径的不同，可分为静脉PCA（patient-controlledintravenousanalgesia，PCIA）、皮下PCA（patient-controlledsubcutaneousanalgesia，PCSA）、硬膜外腔PCA、鞘内PCA和区域阻滞PCA等。其中，PCIA和PCSA是癌痛治疗中最为常用的PCA给药途径[8-10]。PCIA通过外周或中心静脉留置导管的方式给药，起效快，对注射容量限制小，缺点是需要保持静脉通畅，长时间给药可出现静脉炎等并发症。PCSA通过皮下穿刺留置导管的方式给药，其使用更为方便，可选择的穿刺部位较多，且导管不需要特殊的维护，更适合在门诊或居家患者中使用，缺点是由于输注容量受限，易出现堵管、吸收差等不良反应，也不宜输注具有组织刺激性的药物。硬膜外腔和鞘内PCA需由经过专业培训的医生操作，需要植入较昂贵的专用耗材，后期管理也需要具备专业的知识和技能，故未将其纳入本共识范畴（下述如无特别说明，PCA专指PCIA或PCSA）。

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