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子宫内膜息肉及黏膜下肌瘤的宫腔镜手术及长期管理

一、子宫内膜息肉

子宫内膜息肉是妇科常见疾病，患病率为7.8%-34.9%。临床可表现为异常子宫出血、不孕、妊娠失败、腹痛或阴道流液等。其高危因素包括：雌激素相关妇科疾病，如子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、多囊卵巢综合征、功能性卵巢肿瘤等；代谢紊乱相关疾病，如：肥胖（BMI＞28kg/m2）、高血压、糖尿病等；性激素服用史，如：乳腺癌内分泌治疗（患病率高达30％~60％）、围绝经期或绝经期的激素治疗等；宫腔操作史及宫腔感染史；家族史，如Lynch综合征等。

根据子宫内膜息肉的发生机制以及临床病理特征，可以将子宫内膜息肉分为以下物种类型。1.非功能性子宫内膜息肉：也称为增生型息肉。可能与无拮抗的雌激素持续暴露有关，去除后极易复发。2.功能性子宫内膜息肉：息肉形态随着月经周期发生变化，部分可以在月经期脱落。3.子宫腺肌瘤样息肉：间质中出现较多的平滑肌成分，当其腺体出现异型时，称为非典型腺肌瘤样息肉。4.他莫昔芬相关性息肉：去除后易复发，部分可伴有非典型增生及恶变。5.绝经后子宫内膜息肉：息肉间质丰富，70%息肉腺体伴不同程度增生，部分可囊性扩张。

1、治疗方式

子宫内膜息肉的主要治疗方式为宫腔镜下子宫内膜息肉切除术，适用于绝经前有症状、合并不孕症及辅助生殖技术治疗前、有恶变高危因素（年龄60岁、绝经状态、肥胖、糖尿病、高血压、使用他莫昔芬等）、息肉直径＞1.5cm、复发性、药物治疗效果不佳以及绝经期患者。

2、手术时机

月经周期规律的患者最佳时机是月经干净后3~7d；月经周期紊乱的患者在任何时候进行检查，但应在术前排除妊娠；异常子宫出血的患者可在出血期间进行检查，明确出血原因。急性大量出血的患者是否应立即行宫腔镜检查尚存争议。

3、手术操作要点

（1）有生育要求的患者，术中应避免损伤基底层子宫内膜，并注意保护周围子宫内膜；

（2）绝经期及有恶变风险的患者，术中应尽可能切除息肉基底部组织，必要时应对息肉周边内膜进行活检。

（3）当宫腔镜下见息肉表面出现丰富异型血管、被覆黄白色溃疡改变、形状不规则时诊断息肉恶变的灵敏度及特异度分别为96%、93.5%。可疑子宫内膜息肉恶变时术中应控制膨宫压力小于患者平均动脉压。可采用四步法切除：①从蒂根部完全切除病变组织；②蒂根部周围切除0.2~0.5cm的子宫内膜组织；③切除蒂下方约0.3cm的子宫肌层；④其余宫腔部位随机多点内膜活检。

4、术后长期管理

宫腔镜子宫内膜息肉切除术后复发率为2.5%～43.6%。有生育要求的患者术后可采用月经后半周期孕激素治疗控制复发，同时需纠正可逆的息肉复发高危因素（如控制体重和血糖等），并建议尽快妊娠。暂无生育要求的患者建议术后药物长期管理，包括宫内放置LNGIUS（首选）、口服避孕药、口服孕激素等。对于内膜厚且息肉多发，或反复复发者可采用全周期孕激素疗法。具体为从月经第5天开始，或术后立即开始，黄体酮胶囊200mg,每日一次；或地屈孕酮10mg,每日两次，连用3~6个月。绝经后子宫内膜息肉复发率低，不建议药物治疗。乳腺癌内分泌辅助治疗的子宫内膜息肉患者，在内分泌治疗前应先筛查，一旦发现子宫内膜息肉，应先予以去除。用药过程中定期筛查，发现内膜息肉可行宫腔镜子宫内膜息肉去除术，术后根据病理结果给予相应处理。

二、黏膜下子宫肌瘤

子宫肌瘤是育龄期女性最常见的良性肿瘤，其中黏膜下子宫肌瘤约占10%～15%。临床表现为异常子宫出血、不孕、早期流产、早产以及产科合并症。

宫腔镜下子宫肌瘤切除术的手术指征为:（1）0型黏膜下肌瘤；（2）Ⅰ型、Ⅱ型黏膜下肌瘤,肌瘤直径≤5cm；（3）部分影响宫腔形态的III型肌瘤,肌瘤表面覆盖的肌层≤0.5cm;（4）各类脱入阴道的子宫或宫颈黏膜下肌瘤（注意与宫颈癌相鉴别）；（5）宫腔长度≤12cm，子宫体积＜孕8-10周；（5）排除肌瘤恶变。

2023年《中国宫腔镜诊断与手术临床实践指南》建议施术前宫腔镜联合超声，通过STEPW［大小（size）、宫腔部位（topography）、基底宽度占宫壁范围（extensionofthebase）、肌瘤位于肌层的占比（penetrationintothemyometrium）、侧壁位置（lateralwallposition）］分类系统评估手术的复杂程度、肌瘤完全切除的可能性、手术时间以及发生TURP的风险（Ⅰ级证据，A级推荐）。

宫腔镜子宫肌瘤切除术前预处理：对于部分月经量多已造成中度及以上贫血，可使用GnRHa纠正贫血、增加手术耐受性。对于肌瘤直径4cm的Ⅱ型黏膜下肌瘤及肌壁间内凸肌瘤酌情进行施术前GnRHa预处理，缩小肌瘤体积，减少肌瘤血供，提高手术安全性。亦可使用米非司酮10mg/d，疗程3个月预处理，但