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2024三级综合医院评审标准

医疗服务

门诊服务

优化预约挂号管理，提供多种预约方式，如现场预约、电话预约、网络预约、微信公众号预约等。确保预约系统稳定、便捷，预约信息实时更新，预约号源分配合理，普通号和专家号比例恰当。为老年患者、残疾人等特殊群体开辟便捷预约通道，优先安排就诊。

加强候诊管理，通过电子显示屏、叫号系统等方式，实时告知患者候诊信息，缩短患者候诊时间。候诊区域配备舒适的座椅、饮水机、电视等设施，为患者提供良好的候诊环境。同时，安排导诊人员加强巡视，及时为患者提供帮助和引导。

规范门诊诊疗流程，严格执行首诊负责制，医生详细询问病史、进行体格检查，合理开具检查检验申请单。检查检验科室及时准确出具报告，对于危急值结果立即通知临床科室。推行多学科联合门诊，针对疑难复杂疾病，组织相关学科专家共同为患者提供综合诊疗方案。

急诊服务

建立完善的急诊急救体系，设立独立的急诊挂号、收费、检验、检查等区域，实现一站式服务。优化急诊就诊流程，确保患者能够在最短时间内得到救治。按照急诊患者病情的轻重缓急，实行分级分类救治，确保急危重症患者优先得到处理。

加强急诊医护人员配备，配备足够数量的具有丰富急诊经验的医生和护士。定期组织急诊医护人员进行急救技能培训和考核，提高其应急处理能力和救治水平。建立急诊与其他科室的快速会诊机制，对于需要多学科协作救治的患者，能够及时组织相关专家进行会诊。

完善急诊设备设施管理，配备齐全的急救设备，如除颤仪、呼吸机、心电监护仪等，并定期进行维护和保养，确保设备处于完好备用状态。建立急诊药品管理制度，保证急救药品的充足供应和质量安全。

医疗质量安全

医疗质量管理体系

医院建立健全医疗质量管理组织架构，包括医疗质量管理委员会、各科室质量与安全管理小组等。明确各级组织的职责和权限，定期召开会议，研究解决医疗质量管理中的重大问题。

制定完善的医疗质量管理制度和操作规程，涵盖医疗各个环节，如诊疗规范、手术分级管理、输血管理、抗菌药物合理使用等。加强制度的宣传和培训，确保医护人员熟悉并严格执行。

建立医疗质量监测指标体系，定期对医疗质量关键指标进行统计分析，如住院患者死亡率、手术并发症发生率、医院感染发生率等。及时发现医疗质量问题和潜在风险，采取针对性的改进措施。

患者安全管理

加强患者身份识别管理，在诊疗活动中，至少同时使用两种方式识别患者身份，如姓名、年龄、身份证号等。在进行输血、给药、手术等关键操作前，严格执行查对制度，确保患者身份准确无误。

防范跌倒、坠床、压疮等不良事件的发生，对患者进行跌倒、坠床、压疮等风险评估，根据评估结果采取相应的防范措施，如设置警示标识、提供辅助设施、加强护理巡视等。建立不良事件报告制度，鼓励医护人员主动报告医疗安全不良事件，及时进行分析和改进。

加强手术安全管理，严格执行手术安全核查制度，在手术前、手术中、手术后对患者身份、手术部位、手术方式等进行认真核查。建立手术风险评估制度，对手术患者进行全面的风险评估，制定个性化的手术方案和应急预案。

医院管理

人力资源管理

制定科学合理的人力资源规划，根据医院的发展战略和业务需求，确定人员招聘、培训、晋升等计划。加强人才队伍建设，积极引进高层次人才，同时注重内部人才的培养和选拔，为医院的发展提供人才保障。

完善绩效考核制度，建立以工作业绩、医疗质量、服务态度等为主要指标的绩效考核体系，充分调动医护人员的工作积极性和主动性。合理分配薪酬，体现多劳多得、优绩优酬的原则。

加强医护人员的培训和继续教育，制定系统的培训计划，定期组织业务学习、学术讲座、技能培训等活动。鼓励医护人员参加国内外学术交流和培训，不断更新知识和技能，提高业务水平。

财务管理

建立健全财务管理制度，加强预算管理，科学编制预算，严格执行预算，定期对预算执行情况进行分析和评估。加强成本核算和控制，降低医疗成本，提高医院的经济效益。

规范财务收支管理，严格执行国家财经法规和医院财务制度，确保各项收入及时足额入账，各项支出合理合规。加强收费管理，严格执行物价政策，规范收费项目和标准，杜绝乱收费现象。

加强资产管理，建立固定资产管理制度，定期对固定资产进行清查盘点，确保资产的安全完整。加强流动资产的管理，合理安排资金，提高资金使用效率。

护理管理

护理人力资源管理

根据医院的床位数、护理工作量等因素，合理配备护理人员，确保护理工作的质量和安全。病房护士与实际开放床位比应达到0.6:1以上，重症监护病房护士与床位比应达到2.53:1。

制定护士培训计划，针对不同层级的护士开展分层级培训。新入职护士进行岗前培训，内容包括医院规章制度、护理基本技能等；工作35年的护士重点进行专科护理技能培训；高年资护士进行护理管理、教学等方面