医保管理考核办法.docx

?一、总则

1.目的：为加强医保基金管理，规范医疗服务行为，保障参保人员合法权益，提高医保管理水平和服务质量，依据国家医保相关法律法规及政策规定，结合本单位实际情况，制定本考核办法。

2.适用范围：本办法适用于本单位内涉及医保服务的各临床科室、医技科室、药房、收费处等相关部门及工作人员。

3.考核原则：坚持客观公正、科学合理、奖惩分明的原则，通过定期考核与不定期检查相结合，全面考核医保管理工作情况。

二、考核组织与职责

1.成立医保管理考核小组：由单位主管领导担任组长，医保办负责人、财务科负责人、医务科负责人等为成员。考核小组负责制定考核方案、组织实施考核工作、审定考核结果、提出奖惩意见等。

2.医保办职责：负责日常医保管理工作，收集、整理医保考核相关资料，对各部门医保工作进行定期检查和不定期抽查，协助考核小组开展考核工作，对考核中发现的问题提出整改意见并跟踪督促整改落实情况。

3.其他相关部门职责：各临床科室、医技科室、药房、收费处等部门负责人为本部门医保管理工作第一责任人，负责组织落实本科室医保管理工作，配合医保办及考核小组开展工作，对本科室存在的医保问题及时进行整改。

三、考核内容与标准

医保政策执行情况（30分）

1.医保法律法规及政策学习（10分）

-科室每月组织医保政策学习不少于1次，有学习记录，每次学习记录完整得5分，每少1次扣1分。

-工作人员熟悉医保政策，随机抽查3名工作人员，对医保政策掌握情况良好得5分，若有1人回答不准确扣1分，2人及以上回答不准确不得分。

2.医保报销政策宣传（5分）

-在科室显著位置张贴医保报销政策宣传资料得3分，未张贴不得分。

-向患者及家属主动宣传医保报销政策，患者及家属对医保报销政策知晓率较高得2分，知晓率一般得1分，知晓率较低不得分。

3.医保目录药品及诊疗项目使用（15分）

-严格按照医保目录范围使用药品和诊疗项目，抽查病历20份，无超目录范围使用情况得10分，每发现1份超目录范围使用扣2分。

-因特殊情况需使用医保目录外药品和诊疗项目的，按规定履行审批手续，抽查审批手续10份，手续齐全得5分，每发现1份手续不齐全扣1分。

医疗服务行为规范（35分）

1.病历书写质量（15分）

-病历书写规范、完整，诊断明确，治疗合理，医嘱与收费一致。抽查病历30份，甲级病历率达到90%及以上得10分，每降低1个百分点扣1分。

-病历中诊断、治疗、用药等与医保报销政策相符，无分解住院、挂床住院等违规行为。发现1例分解住院或挂床住院扣5分。

2.医疗服务态度（10分）

-医护人员服务热情、耐心、周到，使用文明用语，无推诿、刁难患者现象。通过患者满意度调查，患者满意度达到90%及以上得8分，每降低1个百分点扣1分。

-及时处理患者投诉，投诉处理率达到100%，处理结果患者满意得2分，处理不及时或患者不满意不得分。

3.合理检查、合理治疗、合理用药（10分）

-根据患者病情合理安排检查、治疗，避免不必要的检查和治疗。抽查病历20份，无过度检查、过度治疗情况得6分，每发现1例过度检查或过度治疗扣2分。

-严格掌握用药指征，合理用药，控制药占比。药占比符合医保要求得4分，超出规定范围不得分。

医保基金管理（20分）

1.医保基金财务管理（10分）

-医保基金财务账目清晰，凭证完整，账实相符。定期对医保基金财务进行检查，检查合格得8分，发现问题及时整改，整改后合格得6分，整改后仍不合格不得分。

-严格执行医保基金财务管理制度，无截留、挪用、套取医保基金等违规行为。发现1例违规行为扣10分。

2.医保费用结算与审核（10分）

-按时准确上传医保费用结算数据，结算数据准确率达到99%及以上得6分，每降低1个百分点扣1分。

-医保办对申报的医保费用进行认真审核，审核通过率达到95%及以上得4分，每降低1个百分点扣1分。

医保信息系统管理（15分）

1.信息系统操作规范（10分）

-医保信息系统操作人员严格按照操作规程进行操作，无违规操作现象。定期对信息系统操作情况进行检查，检查合格得8分，发现违规