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?一、总则
1.目的:为加强医保基金管理,规范医疗服务行为,保障参保人员合法权益,提高医保管理水平和服务质量,依据国家医保相关法律法规及政策规定,结合本单位实际情况,制定本考核办法。
2.适用范围:本办法适用于本单位内涉及医保服务的各临床科室、医技科室、药房、收费处等相关部门及工作人员。
3.考核原则:坚持客观公正、科学合理、奖惩分明的原则,通过定期考核与不定期检查相结合,全面考核医保管理工作情况。
二、考核组织与职责
1.成立医保管理考核小组:由单位主管领导担任组长,医保办负责人、财务科负责人、医务科负责人等为成员。考核小组负责制定考核方案、组织实施考核工作、审定考核结果、提出奖惩意见等。
2.医保办职责:负责日常医保管理工作,收集、整理医保考核相关资料,对各部门医保工作进行定期检查和不定期抽查,协助考核小组开展考核工作,对考核中发现的问题提出整改意见并跟踪督促整改落实情况。
3.其他相关部门职责:各临床科室、医技科室、药房、收费处等部门负责人为本部门医保管理工作第一责任人,负责组织落实本科室医保管理工作,配合医保办及考核小组开展工作,对本科室存在的医保问题及时进行整改。
三、考核内容与标准
医保政策执行情况(30分)
1.医保法律法规及政策学习(10分)
-科室每月组织医保政策学习不少于1次,有学习记录,每次学习记录完整得5分,每少1次扣1分。
-工作人员熟悉医保政策,随机抽查3名工作人员,对医保政策掌握情况良好得5分,若有1人回答不准确扣1分,2人及以上回答不准确不得分。
2.医保报销政策宣传(5分)
-在科室显著位置张贴医保报销政策宣传资料得3分,未张贴不得分。
-向患者及家属主动宣传医保报销政策,患者及家属对医保报销政策知晓率较高得2分,知晓率一般得1分,知晓率较低不得分。
3.医保目录药品及诊疗项目使用(15分)
-严格按照医保目录范围使用药品和诊疗项目,抽查病历20份,无超目录范围使用情况得10分,每发现1份超目录范围使用扣2分。
-因特殊情况需使用医保目录外药品和诊疗项目的,按规定履行审批手续,抽查审批手续10份,手续齐全得5分,每发现1份手续不齐全扣1分。
医疗服务行为规范(35分)
1.病历书写质量(15分)
-病历书写规范、完整,诊断明确,治疗合理,医嘱与收费一致。抽查病历30份,甲级病历率达到90%及以上得10分,每降低1个百分点扣1分。
-病历中诊断、治疗、用药等与医保报销政策相符,无分解住院、挂床住院等违规行为。发现1例分解住院或挂床住院扣5分。
2.医疗服务态度(10分)
-医护人员服务热情、耐心、周到,使用文明用语,无推诿、刁难患者现象。通过患者满意度调查,患者满意度达到90%及以上得8分,每降低1个百分点扣1分。
-及时处理患者投诉,投诉处理率达到100%,处理结果患者满意得2分,处理不及时或患者不满意不得分。
3.合理检查、合理治疗、合理用药(10分)
-根据患者病情合理安排检查、治疗,避免不必要的检查和治疗。抽查病历20份,无过度检查、过度治疗情况得6分,每发现1例过度检查或过度治疗扣2分。
-严格掌握用药指征,合理用药,控制药占比。药占比符合医保要求得4分,超出规定范围不得分。
医保基金管理(20分)
1.医保基金财务管理(10分)
-医保基金财务账目清晰,凭证完整,账实相符。定期对医保基金财务进行检查,检查合格得8分,发现问题及时整改,整改后合格得6分,整改后仍不合格不得分。
-严格执行医保基金财务管理制度,无截留、挪用、套取医保基金等违规行为。发现1例违规行为扣10分。
2.医保费用结算与审核(10分)
-按时准确上传医保费用结算数据,结算数据准确率达到99%及以上得6分,每降低1个百分点扣1分。
-医保办对申报的医保费用进行认真审核,审核通过率达到95%及以上得4分,每降低1个百分点扣1分。
医保信息系统管理(15分)
1.信息系统操作规范(10分)
-医保信息系统操作人员严格按照操作规程进行操作,无违规操作现象。定期对信息系统操作情况进行检查,检查合格得8分,发现违规
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