医务科住院诊疗管理与持续改进督导检查表.docx

?一、检查目的

通过对住院诊疗管理工作的全面督导检查，评估医院住院诊疗服务质量，发现存在的问题与不足，促进住院诊疗管理的持续改进，提高医疗服务水平，保障患者安全。

二、检查依据

1.《医疗机构管理条例》

2.《医疗质量管理办法》

3.《住院诊疗管理规范》等相关法律法规及行业标准

三、检查范围

医院各临床科室、医技科室及相关职能部门涉及住院诊疗管理的工作

四、检查内容及标准

（一）住院诊疗组织管理

1.组织架构与职责

-检查标准：

-医院有完善的住院诊疗管理组织架构，明确各部门和人员在住院诊疗管理中的职责，职责清晰、分工合理。

-医务科、护理部、各临床科室等部门之间有有效的沟通协调机制，定期召开住院诊疗管理相关会议，记录完整。

-检查方法：查阅医院组织架构文件、部门职责分工文件，查看相关会议记录。

2.人员配备

-检查标准：

-临床科室配备足够数量、资质合格的医师、护士及其他技术人员，满足住院患者诊疗需求。

-医护人员梯队结构合理，高、中、初级职称比例符合要求，有人员培训与发展计划，并有效实施。

-检查方法：查阅人员资质档案、人员配备清单，查看培训计划及实施记录。

（二）住院患者收治管理

1.入院流程

-检查标准：

-制定规范、便捷的入院流程，患者入院手续办理流程清晰，各环节衔接紧密，有明确的时间节点要求。

-能为急危重症患者开辟绿色通道，优先办理入院手续，及时救治。

-对入院患者进行全面评估，包括病史采集、体格检查、必要的辅助检查等，评估记录完整、准确。

-检查方法：实地观察入院流程，查阅入院病历及评估记录。

2.床位管理

-检查标准：

-医院有床位管理制度，对床位使用进行动态管理，合理安排住院患者，提高床位周转率。

-有床位使用情况统计分析，定期公布床位占用情况，对超床位标准收治患者有预警机制。

-检查方法：查阅床位管理制度、床位使用统计报表。

（三）住院诊疗质量管理

1.诊疗计划

-检查标准：

-患者入院后，主管医师应在规定时间内完成诊疗计划的制定，诊疗计划合理、完整，包括诊断、治疗方案、护理措施、病情观察计划等。

-诊疗计划应根据患者病情变化及时调整，并有相应记录。

-检查方法：查阅住院病历中的诊疗计划及调整记录。

2.三级医师查房制度

-检查标准：

-严格执行三级医师查房制度，主任医师、副主任医师、主治医师查房职责明确，查房频次符合要求。

-查房记录完整，包括对患者病情分析、诊疗意见、上级医师指导等内容，能体现查房效果。

-检查方法：查阅查房记录，抽查询问医护人员对三级医师查房制度的执行情况。

3.病例讨论制度

-检查标准：

-对疑难、危重、重大手术患者等及时组织病例讨论，病例讨论记录规范，包括讨论时间、地点、主持人、参加人员、病情汇报、讨论意见等。

-病例讨论能充分发挥集体智慧，对诊疗方案的制定和调整起到积极作用，有讨论结果的落实情况记录。

-检查方法：查阅病例讨论记录，实地查看病例讨论的组织情况。

4.会诊制度

-检查标准：

-严格执行会诊制度，按规定及时申请会诊，会诊流程规范。

-会诊医师资质符合要求，会诊意见准确、全面，会诊记录完整。

-对会诊意见有执行情况记录，并有跟踪评价。

-检查方法：查阅会诊申请单、会诊记录、会诊执行情况记录。

5.手术管理

-检查标准：

-手术科室严格执行手术分级管理制度，手术医师资质与所开展手术级别相符。

-手术前有完善的评估与准备，包括患者病情评估、手术风险评估、术前讨论等，记录齐全。

-手术过程规范，严格遵守无菌操作原则和手术安全核查制度，手术记录准确、完整。

-手术后有规范的护理和康复指导，对手术并发症有监测、预防和处理措施，记录清晰。

-检查方法：查阅手术相关病历、手术分级管理文件、手术安全核查记录等。

6.护理质量管理

-检查标准：

-护理部门有