内镜室工作质量检查考核标准.docxVIP

?一、目的

为规范内镜室的工作流程，提高医疗服务质量，确保医疗安全，特制定本工作质量检查考核标准。本标准旨在全面、客观、公正地评价内镜室的工作质量，发现问题及时整改，持续改进内镜室的医疗服务水平。

二、适用范围

本标准适用于内镜室全体工作人员，包括医生、护士、技术人员等。

三、考核内容及标准

（一）人员资质与培训

1.人员资质

-医生：具备执业医师资格证书，并经过内镜诊疗技术相关培训，取得相应的内镜操作资质证书。

-护士：具备护士执业证书，经过内镜护理相关培训，熟悉内镜操作配合流程。

-技术人员：具备相应的专业技术资格证书，熟悉内镜设备的操作、维护与保养。

-考核标准：检查人员资质证书原件，核对是否与岗位相符，一人一档建立人员资质档案。发现一人不符合资质要求扣5分。

2.培训计划与实施

-制定年度培训计划：根据科室发展需求和人员现状，制定详细的年度培训计划，涵盖内镜诊疗技术进展、操作技能培训、院感防控、急救知识等内容。

-培训记录完整：每次培训均有记录，包括培训时间、地点、内容、参加人员等，培训记录应妥善保存。

-定期考核：每季度对培训内容进行考核，考核成绩记录在案。对考核不合格人员进行补考或再次培训。

-考核标准：查看年度培训计划及培训记录，随机抽取3名工作人员询问培训相关知识。无年度培训计划扣3分；培训记录不完整，每次扣1分；未定期考核扣3分；发现一人考核不合格且未进行有效处理扣2分。

（二）内镜设备管理

1.设备维护与保养

-建立设备档案：对每台内镜及相关设备建立详细档案，记录设备名称、型号、购置时间、维修记录等信息。

-定期维护保养：按照设备厂家要求制定维护保养计划，定期对内镜及设备进行清洁、消毒、润滑、校准等维护保养工作，并有记录。

-设备性能检测：每年至少进行一次设备性能检测，确保设备正常运行，检测结果记录存档。

-考核标准：检查设备档案，查看维护保养记录及设备性能检测报告。无设备档案扣3分；维护保养记录不完整，每次扣1分；未按要求进行设备性能检测扣5分。

2.设备故障处理

-制定应急预案：针对内镜设备可能出现的故障，制定完善的应急预案，明确应急处理流程和责任人员。

-及时维修记录：设备出现故障时，及时记录故障现象、处理过程及维修结果，维修记录应详细完整。

-考核标准：查看应急预案，随机抽取一次设备故障处理情况进行检查。无应急预案扣3分；维修记录不完整扣2分。

（三）内镜清洗消毒灭菌

1.清洗消毒流程执行

-遵循标准流程：严格按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》执行内镜清洗消毒流程，包括预处理、测漏、清洗、酶洗、冲洗、消毒、终末漂洗等步骤。

-清洗消毒记录：对每例内镜的清洗消毒过程进行详细记录，包括清洗消毒时间、操作人员等信息。

-考核标准：现场观察内镜清洗消毒操作过程，查看清洗消毒记录。发现未按标准流程操作一次扣5分；清洗消毒记录不完整扣2分。

2.消毒灭菌效果监测

-定期监测：每月对消毒后的内镜进行生物学监测，采用无菌方法从内镜的不同部位采样，检测消毒效果，监测结果记录存档。

-化学监测：每次消毒灭菌时，对消毒剂浓度、消毒时间等进行化学监测，并有记录。

-考核标准：查看消毒灭菌效果监测报告及化学监测记录。未按要求进行生物学监测每月扣3分；化学监测记录不完整每次扣1分。

3.消毒剂管理

-正确选择消毒剂：根据内镜的种类、污染程度等选择合适的消毒剂，并严格按照说明书要求使用。

-消毒剂浓度监测：定期对消毒剂浓度进行监测，确保其有效性，记录监测结果。

-消毒剂储存：消毒剂应按照要求储存，防止过期、变质，并有明显标识。

-考核标准：查看消毒剂使用记录及浓度监测记录，检查消毒剂储存情况。发现消毒剂选择不当扣3分；消毒剂浓度监测记录不完整扣2分；消毒剂储存不符合要求扣2分。

（四）诊疗工作质量

1.诊疗前评估

-全面评估患者：医生在进行内镜诊疗前，应对患者进行全面评估，包括病史、过敏史、心肺功能等，评估结果记录在病历中。

-签署知情同意书：向患者或其家属充分说明内镜诊疗的目的、方法、可能的并发症等，签署知情同意书。

-考核标准：查看病