糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态的管理.pptx

糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态的管理ISPAD指南（2022版）解读

01020304050607080910DKA的定义DKA的管理阴离子间隙、校正钠、血浆有效渗透压的计算DKA并发症HHS的定义HHS的管理HHS的并发症高渗性DKA混合HHS的管理国内现状小结

摘要糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态的管理2022年国际儿童和青少年糖尿病学会成立了一个来自多学科的国际专家小组，共同为患有糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态的儿童和青少年（18岁以下）制定了2022年ISPAD临床实践共识指南。本文旨在对该指南进行解读，以期为我国儿童和青少年的糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态诊断与管理提供新的临床参考依据。

01DKA的定义

DKA的定义DKA定义为高血糖、酮症和代谢性酸中毒三联症；诊断DKA必须包括全部3个生化标准（诊断标准）：DKA严重程度分级：（1）血糖11mmol/L（约200mg/dL）。（2）静脉血pH7.3或血HCO3-18mmol/L。（3）高血酮（血β-羟丁酸≥3mmol/L）或中等/大量酮尿。?（1）轻度：静脉血pH7.3或血HCO3-18mmol/L。（2）中度：pH7.2或?HCO3-10mmol/L。（3）重度：pH7.1或HCO3-5mmol/L。

02DKA的管理

2.1DKA的液体和电解质疗法2.1.1液体和电解质疗法原理基于体格检查和生命体征的容量评估可能不准确，可依据DKA严重程度分级评估容量不足。如轻度脱水5%、中度脱水7%、重度脱水10%。2.1.2DKA的液体复苏对于容量不足的患儿，应即刻开始液体复苏，以0.9%NaCl10~20mL/kg扩容，输注时间为20~30min，以恢复外周循环，依循环恢复状况可重复该液体输注。各指南中关于DKA的液体复苏情况见表1。

2.1DKA的液体和电解质疗法2.1.3DKA丢失液补充2.1.4DKA的补钾（1）血糖下降后，所有患儿都将面临血容量减少的风险，要确保输注足够的静脉液体来维持组织灌注。（2）建议使用与0.45%～0.9%NaCl张力相当的液体补液并加钾，等张或低张取决于血钠浓度和渗透压判断。（1）如有低钾血症（3.5mmol/L），建议于最初扩容时和开始胰岛素治疗前即开始补钾；建议推迟胰岛素治疗并增加补钾浓度，但不超过0.5mmol/（kg·h），同时建议进行心脏监测。各指南中关于DKA的补钾策略，见表2。?

2.1DKA的液体和电解质疗法2.1.5DKA的补磷(1)严重低磷血症（0.32mmol/L或1mg/dL）较少见，但可能伴随严重并发症，如代谢性脑病、癫痫发作、心肌收缩力受损、室性心律失常、呼吸衰竭等。（2）出现严重低磷血症时，不论是否出现症状，都建议立即治疗，即可能需要减少或暂停胰岛素输注，直至血磷浓度增加。（3）输注磷酸盐时建议密切监测血钙和镁的浓度，以避免低钙血症的发生。

2.2DKA的胰岛素疗法

2.3酸中毒管理关于碱性液的使用，即不建议使用碱性液，主要理由是临床试验没有显示益处且可能加重中枢神经系统酸中毒和组织缺氧，用碳酸氢盐快速纠正酸中毒会引起低钾血症。?严重酸中毒能通过补液和胰岛素逆转；而胰岛素将阻止进一步产生酮酸，并允许酮酸被代谢，从而产生碳酸氢盐。低血容量的治疗改善了组织灌注和肾功能，从而增加了有机酸的排泄。罕见的持续性酸中毒原因包括输液不足、感染/脓毒症和不正确的静脉胰岛素输注。

2.4DKA的口服补液及皮下注射胰岛素（1）仅当临床症状有实质性改善时，才建议口服补液。（2）计划转换为皮下注射胰岛素时，除给予速效或短效胰岛素外，还建议给予一定剂量的长效胰岛素。建议最合适的时机是进食前，或在仍接受静脉输注胰岛素时给予基础剂量。（3）为防止高血糖反弹，建议于停止静脉输注胰岛素前15～30min皮下注射第1次速效胰岛素，以便有足够时间吸收（长效胰岛素，重叠时间应更长），且建议逐渐降低静脉输注胰岛素的速度。（4）皮下注射的方案建议根据各地临床实践经验而定。（5）转换为皮下注射胰岛素后，建议更频繁地监测血糖，以避免出现明显的血糖异常。

03阴离子间隙、校正钠、血浆有效渗透压的计算

阴离子间隙、校正钠、血浆有效渗透压的计算（1）阴离子间隙=Na+–（Cl-+HCO3-），正常（12±2）mmol/L。（2）校正钠（mmol/L）=实测钠（mmol/L）+1.6×（[血糖（mmol/L）-5.6）/5.6]。（3）血浆有效渗透压（mOsm/L）=2×血浆Na+（mmol/L）+血糖（mmol/L），正常范围275~295mOsm/L。?

04DKA并发症

DKA并发症脑损伤的治疗：一旦怀疑，立即