医院感染管理质量检查及持续改进记录本.docxVIP

?一、记录本的目的

医院感染管理质量检查及持续改进记录本旨在系统记录医院感染管理工作中的各项检查情况、发现的问题以及采取的改进措施，以确保医院感染预防与控制工作的有效性和持续性，保障医疗安全，提高医疗质量。

二、记录内容及要求

（一）基本信息

1.检查日期：明确每次检查的具体年月日。

2.检查部门：记录进行检查的具体科室或团队。

3.检查人员：列出参与检查的人员姓名。

（二）检查项目及标准

1.环境卫生学监测

-空气：按照不同科室类别，如手术室、重症监护病房（ICU）、普通病房等，依据国家相关标准规定的空气细菌菌落总数标准进行检查。例如，手术室空气细菌菌落总数应≤200CFU/m3。

-物体表面：检查各类医疗设备表面、病床、床头柜等，规定物体表面细菌菌落总数应≤5CFU/cm2。

-医务人员手：对医护人员的手部进行采样检查，要求卫生手消毒后细菌菌落总数应≤10CFU/cm2，外科手消毒后应≤5CFU/cm2。

2.消毒灭菌效果监测

-消毒剂：检查消毒剂的有效成分含量、使用浓度、更换时间等是否符合规定。例如，含氯消毒剂的有效氯含量应符合产品说明书要求，使用中消毒剂的浓度应定期监测并记录。

-灭菌物品：查看灭菌设备的运行参数记录、灭菌物品的化学指示卡和生物监测结果等。灭菌物品应达到无菌要求，生物监测结果应合格。

3.医疗废物管理

-分类收集：检查医疗废物是否按照感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物进行分类收集，严禁混合收集。

-暂存与转运：查看医疗废物暂存处的设施设备是否完好，是否有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防盗等措施，医疗废物是否及时交由有资质的单位进行转运，转运记录是否完整。

4.抗菌药物使用管理

-使用率：统计不同科室的抗菌药物使用率，住院患者抗菌药物使用率应不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例应不超过20%。

-使用合理性：检查抗菌药物的使用是否有指征，是否存在越级使用、联合使用不当等情况，病程记录中是否有抗菌药物使用的必要性分析和调整记录。

5.医院感染病例监测与报告

-病例监测：查看医院感染监测系统的数据完整性，是否及时发现医院感染病例。要求医院感染发病率应≤8%，医院感染现患率应≤10%。

-报告及时性：检查医院感染病例是否在24小时内上报医院感染管理部门，医院感染暴发事件是否按照规定时限和程序进行报告。

（三）检查结果记录

1.合格情况：对每个检查项目进行评估，记录是否合格。如合格，注明符合要求；如不合格，详细记录存在的问题。

2.具体数据：记录环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等相关的具体检测数据，如空气菌落数、物体表面菌落数、消毒剂浓度等。

（四）问题分析

1.原因查找：针对检查中发现的不合格问题，深入分析原因。例如，空气监测不合格可能是由于通风系统故障、人员流动频繁、清洁消毒不彻底等原因导致；医疗废物分类收集不规范可能是由于医护人员培训不到位、标识不清晰等原因造成。

2.风险评估：评估问题可能带来的医院感染风险，如空气细菌超标可能增加患者呼吸道感染的几率，医疗废物管理不当可能导致病原体传播扩散等。

（五）改进措施

1.短期措施：针对发现的问题立即采取的纠正措施。如对于空气监测不合格，及时维修通风系统、加强清洁消毒频次；对于医疗废物分类错误，加强对医护人员的现场培训和指导，张贴明显的分类标识等。

2.长期措施：为防止类似问题再次发生而制定的持续改进措施。如完善通风系统的维护管理制度，定期进行检查和维护；加强对医护人员的医院感染知识培训，纳入绩效考核体系，定期开展医疗废物管理专项考核等。

（六）整改责任人及时间节点

明确每项改进措施的具体责任人以及完成时间，确保整改工作能够得到有效落实。

（七）整改效果验证

1.验证时间：在规定的整改时间节点后，及时对整改效果进行验证。

2.验证方法：再次对相关检查项目进行检查，对比整改前后的数据和情况。如重新进行环境卫生学监测、检查医疗废物分类收集情况等，验证是否符合要求。

3.验证结果记录：记录验证的结果，如整改后空气监测合格医疗废物分类收集规范等。

（八）持续改进记录

1.经验总结：对本次检查及整改过程中的经验教训进行总结，分析哪些措施有效，哪些还需要进一步完善。

2.措施调整：根据经验总结，对医院感染管理的相关制度、流程、培训计划等进行调整和优化，持续提高医院感染管理质量