医院感染管理质量考核标准.docxVIP

?一、考核目的

为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本考核标准，用于对医院各科室医院感染管理工作进行全面、系统的考核评价。

二、考核对象

医院各临床科室、医技科室、职能部门等。

三、考核内容与标准

组织管理（15分）

1.医院感染管理组织健全（5分）

-科室成立医院感染管理小组，由科主任担任组长，护士长及本科室感控兼职人员为成员，职责明确，定期召开会议（每季度至少1次），有会议记录。（3分）

-科室感控兼职人员具备相关知识和技能，能有效履行职责。（2分）

2.医院感染管理规章制度执行情况（5分）

-严格执行医院感染管理各项规章制度，如消毒隔离制度、无菌技术操作规程、医疗废物管理制度等，无违规行为。（3分）

-对制度执行情况有检查、有记录，发现问题及时整改。（2分）

3.医院感染管理工作计划与总结（5分）

-科室有年度医院感染管理工作计划，内容具体、措施可行，并认真组织实施。（2分）

-每年对本科室医院感染管理工作进行总结，分析存在问题，提出改进措施，总结报告按时上报。（3分）

医院感染监测（25分）

1.医院感染病例监测（10分）

-及时发现、报告医院感染病例，无漏报。（5分）

-对医院感染病例进行详细登记，内容包括基本信息、感染日期、感染部位、病原体、治疗措施、转归等，资料完整。（3分）

-每月对医院感染病例进行汇总分析，有分析报告，能提出针对性防控措施。（2分）

2.环境卫生学监测（8分）

-按照规定的频次和项目开展环境卫生学监测，如空气、物体表面、医务人员手等，监测结果符合标准要求。（4分）

-对监测不合格项目及时分析原因，采取有效整改措施，并复查至合格。（4分）

3.消毒灭菌效果监测（7分）

-对使用中的消毒剂、灭菌剂进行浓度监测，定期进行消毒效果监测，结果合格。（4分）

-对消毒、灭菌设备进行定期检查和维护，有记录，保证消毒灭菌效果。（3分）

消毒隔离（25分）

1.医疗器械、器具消毒灭菌（10分）

-严格执行医疗器械、器具的消毒灭菌规范，根据物品的危险性选择合适的消毒或灭菌方法。（4分）

-消毒灭菌后的医疗器械、器具存放符合要求，有明显标识，无交叉感染隐患。（3分）

-一次性使用无菌医疗用品管理规范，使用后按要求毁形、分类收集、集中处理，无重复使用。（3分）

2.隔离措施执行情况（8分）

-对感染性疾病患者和多重耐药菌感染患者实施隔离措施，隔离标识明确，医护人员防护符合要求。（5分）

-严格执行探视制度，限制探视人数和时间，减少交叉感染风险。（3分）

3.病房、治疗室等区域清洁消毒（7分）

-病房、治疗室等区域保持清洁、整齐，每日进行湿式清扫，地面、物体表面无污垢。（3分）

-定期对病房、治疗室等区域进行空气消毒，方法正确，记录完整。（2分）

-医疗废物分类收集、存放规范，交接登记完整，及时转运处理。（2分）

无菌技术操作（15分）

1.医务人员无菌技术操作规范执行情况（10分）

-医务人员严格遵守无菌技术操作规程，操作熟练、规范，无违规行为。（6分）

-定期对医务人员进行无菌技术操作培训和考核，有记录，合格率达到[X]%以上。（4分）

2.无菌物品管理（5分）

-无菌物品存放环境符合要求，温度、湿度适宜，有专人管理，定期检查。（3分）

-无菌物品按有效期顺序摆放，使用前检查质量，无过期、污染现象。（2分）

手卫生（10分）

1.手卫生设施配备（3分）

-各科室配备足够数量的洗手设施，如流动水洗手装置、洗手液、干手用品等，且设施完好、正常使用。（2分）

-重点科室（如手术室、重症监护室等）配备手消毒设施，如速干手消毒剂。（1分）

2.手卫生依从性（5分）

-医务人员手卫生依从性达到[X]%以上，有手卫生依从性监测记录。（3分）

-定期对手卫生知识进行培训和考核，提高医务人员手卫生意识。（2分）

3.手卫生效果监测（2分）

-定期对手消毒效果进行监测，监测结果合格。（2分）