医院感染管理质量考核标准.docxVIP

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?一、考核目的

为加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,保障医疗安全,特制定本考核标准,用于对医院各科室医院感染管理工作进行全面、系统的考核评价。

二、考核对象

医院各临床科室、医技科室、职能部门等。

三、考核内容与标准

组织管理(15分)

1.医院感染管理组织健全(5分)

-科室成立医院感染管理小组,由科主任担任组长,护士长及本科室感控兼职人员为成员,职责明确,定期召开会议(每季度至少1次),有会议记录。(3分)

-科室感控兼职人员具备相关知识和技能,能有效履行职责。(2分)

2.医院感染管理规章制度执行情况(5分)

-严格执行医院感染管理各项规章制度,如消毒隔离制度、无菌技术操作规程、医疗废物管理制度等,无违规行为。(3分)

-对制度执行情况有检查、有记录,发现问题及时整改。(2分)

3.医院感染管理工作计划与总结(5分)

-科室有年度医院感染管理工作计划,内容具体、措施可行,并认真组织实施。(2分)

-每年对本科室医院感染管理工作进行总结,分析存在问题,提出改进措施,总结报告按时上报。(3分)

医院感染监测(25分)

1.医院感染病例监测(10分)

-及时发现、报告医院感染病例,无漏报。(5分)

-对医院感染病例进行详细登记,内容包括基本信息、感染日期、感染部位、病原体、治疗措施、转归等,资料完整。(3分)

-每月对医院感染病例进行汇总分析,有分析报告,能提出针对性防控措施。(2分)

2.环境卫生学监测(8分)

-按照规定的频次和项目开展环境卫生学监测,如空气、物体表面、医务人员手等,监测结果符合标准要求。(4分)

-对监测不合格项目及时分析原因,采取有效整改措施,并复查至合格。(4分)

3.消毒灭菌效果监测(7分)

-对使用中的消毒剂、灭菌剂进行浓度监测,定期进行消毒效果监测,结果合格。(4分)

-对消毒、灭菌设备进行定期检查和维护,有记录,保证消毒灭菌效果。(3分)

消毒隔离(25分)

1.医疗器械、器具消毒灭菌(10分)

-严格执行医疗器械、器具的消毒灭菌规范,根据物品的危险性选择合适的消毒或灭菌方法。(4分)

-消毒灭菌后的医疗器械、器具存放符合要求,有明显标识,无交叉感染隐患。(3分)

-一次性使用无菌医疗用品管理规范,使用后按要求毁形、分类收集、集中处理,无重复使用。(3分)

2.隔离措施执行情况(8分)

-对感染性疾病患者和多重耐药菌感染患者实施隔离措施,隔离标识明确,医护人员防护符合要求。(5分)

-严格执行探视制度,限制探视人数和时间,减少交叉感染风险。(3分)

3.病房、治疗室等区域清洁消毒(7分)

-病房、治疗室等区域保持清洁、整齐,每日进行湿式清扫,地面、物体表面无污垢。(3分)

-定期对病房、治疗室等区域进行空气消毒,方法正确,记录完整。(2分)

-医疗废物分类收集、存放规范,交接登记完整,及时转运处理。(2分)

无菌技术操作(15分)

1.医务人员无菌技术操作规范执行情况(10分)

-医务人员严格遵守无菌技术操作规程,操作熟练、规范,无违规行为。(6分)

-定期对医务人员进行无菌技术操作培训和考核,有记录,合格率达到[X]%以上。(4分)

2.无菌物品管理(5分)

-无菌物品存放环境符合要求,温度、湿度适宜,有专人管理,定期检查。(3分)

-无菌物品按有效期顺序摆放,使用前检查质量,无过期、污染现象。(2分)

手卫生(10分)

1.手卫生设施配备(3分)

-各科室配备足够数量的洗手设施,如流动水洗手装置、洗手液、干手用品等,且设施完好、正常使用。(2分)

-重点科室(如手术室、重症监护室等)配备手消毒设施,如速干手消毒剂。(1分)

2.手卫生依从性(5分)

-医务人员手卫生依从性达到[X]%以上,有手卫生依从性监测记录。(3分)

-定期对手卫生知识进行培训和考核,提高医务人员手卫生意识。(2分)

3.手卫生效果监测(2分)

-定期对手消毒效果进行监测,监测结果合格。(2分)

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