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残疾人机动（道路型电动）轮椅车上牌申请登记表
姓名
性别
照
片
联系电话
残疾人证号
户籍住址
实际居住地址
车辆品牌
型号
购车日期
车辆类别
颜色
车架号
发动机号/电机号
新购□更新□
原号牌
号牌、准驾证
收回情况
办证员
车牌号
发证日期（盖章）
本人承诺上述个人信息真实有效，严格遵守苏州市残疾人机动（道路型电动）轮椅车相关管理规定，购买符合现行国家标准的车辆，不对车辆进行私自改装，不从事道路客、货运输经营活动，遵守交通法规，安全出行。
承诺人：
时间：年月日
镇（街道）
残联
审核
已审核确认该残疾人持有有效的《中华人民共和国残疾人证》，下肢残疾且身体其他条件不影响安全驾驶。
（盖章）
经办人：
时间：年月日
县级市
（区）
残联
审核
已审核确认该残疾人持有有效的《中华人民共和国残疾人证》，下肢残疾且身体其他条件不影响安全驾驶。
（盖章）
经办人：
时间：年月日
备注
注：本市其他有关组织按照此表制作并填写审核意见
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