手术室医院感染管理质量考核评分标准.docx

?一、考核目的

通过对手术室医院感染管理质量进行全面、系统的考核评分，及时发现手术室医院感染管理工作中存在的问题，促进手术室严格执行医院感染管理相关制度和规范，持续改进手术室医院感染管理质量，有效预防和控制手术室医院感染的发生，保障患者手术安全和医疗质量。

二、考核对象

手术室全体工作人员及手术室医院感染管理工作相关流程涉及的各部门

三、考核内容及评分标准

组织管理（10分）

1.感染管理组织健全（3分）

-手术室成立医院感染管理小组，明确职责分工，定期召开会议研究解决感染管理问题。

-有完整的组织架构图得1分。

-职责分工明确，且定期召开会议并有记录得2分。

-小组成员熟悉医院感染管理相关知识和技能，每年接受培训并有记录。

-成员培训记录完整得1分，成员对相关知识掌握良好得1分。

2.规章制度完善（4分）

-制定手术室医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作规程、职业暴露防护制度等，并严格执行。

-每缺少一项制度扣1分。

-制度符合国家法律法规和行业标准要求，有可操作性。

-经检查制度符合要求得1分，不符合酌情扣分。

3.监督考核机制有效（3分）

-定期对手术室医院感染管理工作进行自查和考核，对存在问题及时整改。

-有自查和考核计划得1分，对发现问题有详细整改记录得1分。

-考核结果与绩效挂钩。

-有明确的挂钩机制得1分。

人员管理（10分）

1.人员培训（5分）

-手术室工作人员每年接受医院感染管理知识培训，培训内容包括医院感染相关法律法规、消毒隔离、无菌技术、职业暴露防护等。

-有培训计划得1分，培训记录完整得2分。

-新入职人员在上岗前接受医院感染管理专项培训，并考核合格后方可上岗。

-有新入职人员培训记录及考核记录得2分。

2.人员资质与职业素养（3分）

-手术人员具备相应的专业技术资格，严格遵守无菌技术操作规程。

-抽查手术人员资质，符合要求得1分，发现违规操作酌情扣分。

-工作人员掌握职业暴露防护知识和技能，规范处置职业暴露事件。

-现场提问工作人员相关知识，回答正确得1分，有职业暴露处置记录得1分。

3.手卫生依从性（2分）

-手术室配备合格的手卫生设施，手卫生依从性达到[X]%以上。

-手卫生设施配备齐全得1分，定期监测手卫生依从性，达标得1分，未达标酌情扣分。

环境管理（15分）

1.布局流程合理（5分）

-手术室布局符合功能分区要求，严格划分限制区、半限制区和非限制区。

-分区明确，标识清晰得2分。

-人流、物流通道分开，洁污流线合理。

-经检查符合要求得3分，不符合酌情扣分。

2.清洁消毒规范（6分）

-手术间每日清洁消毒，地面湿式清扫，物体表面清洁后消毒。

-有清洁消毒记录得3分，现场检查清洁消毒质量，符合要求得3分，不符合酌情扣分。

-每月对手术间进行空气消毒效果监测，监测结果合格。

-有监测记录，结果合格得3分，不合格不得分。

3.环境卫生学监测（4分）

-每季度对手术室空气、物体表面、医务人员手进行环境卫生学监测，监测项目及方法符合国家标准。

-有监测计划得1分，监测记录完整得2分，监测结果合格得1分，不合格不得分。

无菌物品管理（15分）

1.无菌物品存放（5分）

-无菌物品存放区环境清洁、干燥、通风良好，温度低于24℃，湿度低于70%。

-现场检查环境条件，符合要求得2分，不符合酌情扣分。

-无菌物品分类存放，标识清晰，按有效期先后顺序摆放。

-分类存放合理，标识清晰得1分，按序摆放得2分。

2.无菌物品质量（5分）

-无菌物品必须从正规渠道采购，有合格证明文件。

-抽查物品，有合格证明得3分，无证