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临床心肌桥病理、流行病学、临床表现、分级、诊断及治疗策略

定义

心肌桥（myocardialbridging，MB）是一种先天性冠状动脉异常，其正常心外膜冠状动脉在走行过程中有一段穿过心肌，该段动脉又称为穿壁动脉或隧道动脉。大多数患有这种冠状动脉异常的患者没有临床症状，且心肌桥通常是一种良性疾病。

流行病学

MB患病率的差异很大是由以下原因引起的：在绝大多数病例中，穿壁动脉要么是浅表的、深埋的、解剖分离不完全，要么是厚度为1～2mm，因此需要仔细解剖才能发现。

MB的患病率受到研究中使用的诊断方法的影响：

冠脉计算机断层扫描血管造影对心肌桥的平均检出率为19%～22%，接近尸检的检出率。

冠脉造影对心肌桥的平均检出率为2%～6%，药物激发试验可以提高CAG对心肌桥的检出率。

在CAG检查的同时使用冠脉内超声，可使CAG对心肌桥的检出率提高到23%。

临床表现、分级与诊断

1、临床表现

其临床表现差异很大。根据病变严重程度的不同，MB可以引起不同的临床症状。

表浅型心肌桥一般无明显症状。

纵深型心肌桥由于其压迫影响了冠脉舒张期供血，可能出现体力活动时心肌缺血症状，如伴有严重的动脉粥样硬化性狭窄或血管痉挛时，症状会更加明显。因此，心肌桥患者既可以表现为稳定心绞痛、变异性心绞痛，或者与心肌桥压缩相关的急性冠脉综合征；也可以表现为在心肌桥的基础上发生冠脉痉挛、血栓形成或冠脉夹层等引起的急性冠脉综合征。

另外，心肌桥也可表现为心律失常，如室性或室上性期前收缩、室上性或室性心动过速或房室传导阻滞等。

严重时可发生心原性休克，甚至猝死。

2、分级

根据前降支收缩期压缩的严重程度可以将心肌桥分为：

Ⅰ级，压缩程度50%

Ⅱ级，压缩程度50%～75%

Ⅲ级，压缩程度75%。

3、诊断

MB的诊断没有金标准，目前，不同的临床检查都存在局限性，存在包括可用性低、造影剂暴露和辐射暴露的问题。

治疗策略

治疗有症状的MB患者存在不同的治疗策略。

1、药物治疗

β受体阻滞剂是治疗有症状MB患者的一线药物，包括比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等。

（1）比索洛尔

高选择性β1受体阻断剂，对心脏的选择性作用强，是普萘洛尔的4倍，为美托洛尔的5～10倍。

用法用量：片剂/口服，用于有症状MB，成人每次5～20mg，1次/日，大多数患者每日口服10mg即可。

（2）美托洛尔

选择性β1受体阻断剂，对心脏有较大的选择性作用，在较大剂量时对血管及支气管平滑肌也有作用；也可减慢房室传导，使窦性心率减慢。

用法用量：片剂/缓释片/口服，用于有症状MB，片剂：成人剂量为初始100mg/d，维持量100～200mg/d，分早晚2次服用，每日最大用量不宜超过300mg/d。缓释片：47.5mg/d，早晨空腹服用最佳，可掰开服用，但不能咀嚼或压碎服用。

（3）阿替洛尔

选择性β1受体阻断剂。

用法用量：片剂/口服，用于有症状MB，成人初始每次6.25～12.5mg，2次/日，可逐渐增量至50～200mg。儿童应从小剂量开始使用，0.25～0.5mg/kg，2次/日

2、钙通道阻滞剂

在血流动力学效应方面，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（non-dihydropyridinecalcium-channelblockers，CCB）与β受体阻滞剂的作用相似，具有负性变时、变力作用，可以用于缓解心肌桥患者的缺血症状。

对于因活动性支气管痉挛或其他使用β受体阻滞剂的禁忌症而不能耐受β受体阻滞剂的有症状患者，CCB可用作β受体阻滞剂的替代品。

此外，CCB还可以缓解因心肌桥而诱发的冠脉痉挛。

可选用的药物包括：地尔硫卓和维拉帕米。

（1）地尔硫卓

可扩张冠状动脉及外周血管；使冠脉血流量升高和血压降低，减轻心脏的工作负荷及减少心脏的耗氧量，解除冠脉痉挛。

用法用量：缓释片/口服，用于有症状MB，成人口服90～180mg/d，每日一次，服药时不能嚼碎，老年人应从低剂量开始服用。

（2）维拉帕米

可降低心脏去极化速率，减慢传导，扩张外周血管，降低血压，舒张冠状动脉。

用法用量：片剂/缓释片/口服，用于有症状MB，①片剂：成人每次40～120mg，3～4次/日，；②缓释片：成人每次240mg，1次/日，服用时不可咀嚼，安全有效剂量不超过480mg/d。注射剂/静脉滴注，稀释后缓慢静脉滴注，每次5mg，5～10分钟后可重复，一般5～10mg/h，每日剂量不超过100mg，老年人起始剂量应较低且宜缓慢静脉给药，至少3分钟。

（3）硝苯地平

能松弛血管平滑肌，扩张冠状动脉，扩张周围小动脉。

用法用量：控释片剂/口服，