沈市七院-4例附件.pdfVIP

附件4.1型回顾性登记表格

基本信息：

项目名称：1型登记管理项目

登记名称：___________沈阳市七院_______________________________

登记编号：__________________________________________

患者编号：__________________1________________________

住院号：_________________214555_________________________

门诊号：无□√；有□；如选有，请填写_______________________

在本院住院次数：_________3______________（2010年1月1日至2013年12月31

日能查到几份该患者的病例，就填写几次住院）

患者：□√医院登记

1.由县（区）级及以上具备诊断1型能力医院的专科医师临床诊

断为1型患者□√是；□

否

2.起病时无超重和肥胖［2~18岁青少年儿童参照与成人BMI界值点接轨

的标准（见附录表），成人＜为正常］□√是；□

1BMI24.0kg/m2BMI

否

3..酮症或酮症酸（DKA）起病，或有多次DKA史□√是；

□否

4.胰岛功能测定显示空腹C肽≤200pmol/L，或刺激后C肽≤500pmol/L（明

显高血糖或DKA时期除外）：□√是；□

否

5.在一级亲属（患者的父母，兄弟姐妹或）有1型史

□是；□√

否

6.诊断后至少半年内不依赖胰岛素□是；□否

√

病史＞年且停用胰岛素月不出现□是；□√

7.11DKA

否

8.是否为登记所在地常驻半年以上人口□√是；□

否

本例1型诊断为：1.明确诊断□；2.疑似诊断□（由临床诊断与数据安

全来判定，无需登记表格人员填写）

一、人口学资料(必填项)

A.首字母缩写：__________zz____________；

.：男；

B__________

.籍贯（或出生地）：辽宁省沈阳市皇姑区（县）；

C_________________________