2024医疗质量管理实施办法.docxVIP

2024医疗质量管理实施办法

为进一步加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据相关法律法规及政策要求，结合实际情况，特制定本。

一、医疗质量管理目标

在2024年，实现医疗质量的持续提升，将医疗差错发生率降低至较低水平，例如较上一年度降低10%。提高患者治愈率，争取在常见疾病的治疗上治愈率达到行业先进标准。同时，显著提升患者满意度，使患者满意度达到90%以上。加强医疗风险防控，确保医疗事故发生率控制在极小范围，不超过0.1%。

二、组织管理

（一）建立医疗质量管理委员会

医院设立医疗质量管理委员会，成员包括医院领导、各科室负责人、医疗专家等。委员会每季度召开一次会议，分析医疗质量状况，研究解决医疗质量管理中的重大问题。委员会负责制定和修订医疗质量管理规章制度、质量控制指标和考核标准，对各科室的医疗质量管理工作进行指导和监督。

（二）明确各部门职责

医务部门负责医疗质量管理的日常工作，组织实施医疗质量管理制度和考核标准，协调各科室之间的医疗质量管理工作。护理部门负责护理质量管理，制定护理质量控制指标和考核标准，加强护理人员的培训和管理。后勤部门负责提供医疗服务所需的物资和设备保障，确保医疗设施的正常运行。

（三）设立科室质量控制小组

各科室成立质量控制小组，由科室主任担任组长，成员包括医护人员代表。小组每月进行一次科室内部的医疗质量检查和分析，针对存在的问题及时采取整改措施。同时，向医疗质量管理委员会汇报本科室的医疗质量情况。

三、医疗质量管理制度

（一）首诊负责制度

首诊医师对所接诊患者，特别是对急、危、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊等工作负责到底。对于诊断不明确的患者，首诊医师应组织相关科室会诊或转诊至上级医院。严禁推诿患者，如因推诿导致患者病情延误，将追究首诊医师的责任。

（二）三级医师查房制度

严格执行三级医师查房制度，主任医师每周查房12次，主治医师每日查房1次，住院医师每日至少查房2次。查房过程中，上级医师要对下级医师的诊疗方案进行指导和审核，及时发现和解决问题。查房要有详细记录，包括患者病情变化、诊断、治疗方案调整等内容。

（三）疑难病例讨论制度

对于疑难病例，科室应及时组织讨论。讨论由科室主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，相关医护人员参加。讨论内容包括患者的病史、检查结果、诊断及鉴别诊断、治疗方案等。讨论要有详细记录，记录讨论意见和最终诊断、治疗方案。

（四）会诊制度

院内会诊分为科内会诊、科间会诊和全院会诊。科内会诊由经治医师提出，上级医师同意后进行。科间会诊一般由经治医师提出，上级医师审核同意，填写会诊单，邀请相关科室会诊。应邀科室应在24小时内完成会诊，并出具会诊意见。全院会诊由科室主任提出，医务部门组织，相关科室主任和专家参加。院外会诊需经患者或其家属同意，医务部门批准，邀请上级医院专家进行会诊。

（五）危重患者抢救制度

对于危重患者，应立即组织抢救。抢救工作由科主任或具有副主任医师以上职称的医师主持，相关医护人员密切配合。抢救过程中要及时、准确地记录患者的病情变化和抢救措施。对于需要多科室协作抢救的患者，医务部门应及时协调，确保抢救工作的顺利进行。

（六）手术分级管理制度

根据手术的难易程度、风险程度和复杂程度，将手术分为四级。手术医师应根据其职称和技术水平，确定相应的手术权限。严禁超权限开展手术，如因超权限手术导致医疗事故，将追究相关人员的责任。手术前要进行充分的评估和准备，制定详细的手术方案。手术后要加强观察和护理，确保患者的安全。

（七）病历书写制度

医护人员要严格按照《病历书写基本规范》的要求书写病历。病历内容要真实、准确、完整、及时、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。病历书写过程中要使用规范的医学术语和文字，严禁涂改、伪造病历。病历书写完毕后，要及时归档保存。

（八）查对制度

建立严格的查对制度，包括医嘱查对、输血查对、手术查对、药品查对等。护士在执行医嘱时，要认真核对医嘱的内容、剂量、用法等，确保准确无误。输血前要严格核对患者的姓名、血型、血袋号等信息，防止输血差错。手术前要核对患者的姓名、手术部位、手术方式等，确保手术的准确性。药品发放时要核对药品的名称、规格、剂量等，防止发错药。

（九）医疗技术准入制度

对新开展的医疗技术进行严格的准入管理。开展新医疗技术前，科室要进行充分的论证和评估，提交可行性报告，经医院医疗质量管理委员会审核批准后，方可开展。同时，要定期对医疗技术的应用情况进行评估和监测，确保医疗技术的安全有效。

四、医疗质量控制

（一）质量指标监测

制定涵盖医疗效率、医疗安全、医疗服务等多方面的质量控制指标体系。每月对门诊和住院患者的平均住院日、床位周转率等效率指标进