结直肠腺瘤内镜下切除术后复发及监测的研究进展.pdfVIP

结直肠腺瘤内镜下切除术后复发及监测的研究进展

【提要】结直肠癌是常见的恶性肿瘤，同时也是常见的癌症死亡原因。结直肠

腺瘤是结直肠癌的癌前病变，早期识别、切除结直肠腺瘤是降低结直肠癌死亡率

的重要手段。腺瘤切除后复发较为常见，内镜下腺瘤切除术后的监测受到广泛关

注。目前多通过结肠镜监测腺瘤复发，但是如何选取合适的监测时间间隔，以最

大程度提高监测有效性并符合成本-效益原则，仍需进一步研究。本文就结直肠

腺瘤内镜下切除术后复发及监测的研究进展进行综述。

【关键词】结直肠肿瘤；腺瘤；复发；异时性腺瘤；监测

结直肠癌是世界范围内第三大常见恶性肿瘤，同时是第二大癌症死亡原因

［1］。在中国人群中，结直肠癌粗死亡率约为9.67/100000，在癌症死亡原因

中排名第5位［2］。目前广泛认可结直肠癌的发生发展遵从“腺瘤—癌”恶变

途径，结直肠腺瘤是常见的癌前病变，通过早期结肠镜筛查可有效降低约18%结

直肠癌死亡风险［3］。早期识别结直肠腺瘤，尤其是识别高危腺瘤并行内镜下

腺瘤切除术是预防结直肠癌进展及死亡的重要手段。

即使进行了内镜下腺瘤切除术，腺瘤复发（又称再发，包括原处复发或他处

再发即异时性腺瘤）的情况也较为常见，因此需要随访监测［4］。频繁结肠镜

检查加重医疗负担，而延长复查间隔又会增加腺瘤复发和间歇癌的发生率，因此

需制定、选择恰当的肠镜监测方案［5］。本研究即结合结直肠腺瘤内镜下切除

术后复发及监测的相关研究进展进行综述。

一、结直肠腺瘤内镜下切除术后复发率

结直肠腺瘤切除术后的复发包括原处复发与异时性腺瘤，其中尤以异时性进

展期结直肠肿瘤备受关注。进展期结直肠肿瘤（advancedcolorectalneoplas

m，ACN）包括侵袭性结直肠癌和进展期腺瘤。其中进展期腺瘤指满足以下一项或

多项标准的腺瘤：（1）长径10mm；（2）绒毛状或管状绒毛状腺瘤；（3）有高

级别上皮内瘤变。异时性ACN尚无统一定义，有研究将其定义为腺瘤完全切除

1年后发现的进展期肿瘤，也有将其定义为完全切除结直肠腺瘤后在他处再发的

ACN，其发生显著降低患者生存率［6-7］。研究表明内镜下腺瘤切除后5年、1

0年随访时异时性ACN累积发生率为5.7%~10%、11%~17%［8］。中国南方人群的

队列研究表明非高危腺瘤患者在初次内镜下腺瘤切除术后第1~3、3~5、5~10和

10~20年的腺瘤复发率分别为0.9%、3.9%、5.8%和29.2%，而高危腺瘤患者初次

内镜下腺瘤切除术后第1~3、3~5、5~10和10~20年的腺瘤复发率分别为3.8%、

13.1%、34.7%和52.0%［9］。一项纳入3360例患者的研究，843例患者切除进

展期腺瘤1155枚，3年后进展期腺瘤患者中有229枚进展期腺瘤复发（229/115

5，19.8%），其中异时性肿瘤157枚（13.5%），局部复发72枚（6.2%）［10］。

现有评价累积复发率的研究多为某一地区的单中心或多中心研究，缺少覆盖较广

地域的大样本研究，由于各地内镜水平及经济水平的差异，腺瘤复发率差异较大，

尚无代表性研究阐明全国范围内腺瘤累积复发率。可见，结直肠腺瘤切除术后腺

瘤复发较为常见，威胁人群健康。

二、结直肠腺瘤复发的影响因素

控制风险因素是减少内镜下切除术后腺瘤复发的重要方法。目前有关结直肠

腺瘤内镜下切除术后腺瘤复发危险因素的研究有较多报道，已发现的腺瘤复发风

险因素包括切除腺瘤的数量、大小、病理分型、病理组织学分级等。除内镜下的

腺瘤特点与病理组织学特征外，代谢因素包括代谢综合征、腹型肥胖、非酒精性

脂肪性肝病等也被认为是异时性腺瘤可能的风险因素。肠镜操作质量指标如腺瘤

检出率（adenomadetectionrate，ADR）、退镜时间、肠道准备质量等因素对

异时性腺瘤发生的影响也逐渐受到关注。

有大量研究表明在首次检查的基线肠镜中发现及切除的腺瘤数量是结直肠

腺瘤复发的危险因素。Meta分析提示，切除1~2个长径1cm的管状腺瘤且无高

级别异型增生的患者（低风险组）异时性ACN的绝对发生率虽然不高，但风险仍

明显高于无腺瘤的患者（3.6%比1.6%，RR1.8，95%CI：1.3~2.6）［11］。另

一项回顾性研究表明，基线肠镜时切除≥3个进展期腺瘤的患者发生异时性ACN

的风险高于仅有1~2个进展期腺瘤的患者，提示对于切除≥3个进展期腺瘤数量

的患者需进行更频繁的监测。中国台湾地区人群中进行的回顾性队列研究同样提

示切除