临床急性脑梗死形成、药物选择、治疗及溶栓预后效果等要点.doc

临床急性脑梗死形成、药物选择、治疗及溶

栓预后效果等要点

众所周知，急性脑梗死（Acutecerebralinfarct）是指脑血供突然

中断后导致的脑组织坏死。通常主要是由于供应脑部血液的动脉出现

粥样硬化和血栓形成，使管腔狭窄甚至闭塞，局灶性急性脑缺血。也

有因异常物体（固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉，造成血

流阻断或血流量骤减而产生脑组织软化、坏死。

问题1：脑血栓如何形成的？

血栓如何形成这个问题回答就不多废话了，看图理解（图1）↓

问题2：现常用溶栓药有哪些？有什么区别？

目前国内常用的溶栓剂为尿激酶、阿替普酶和瑞替普酶。

1.尿激酶为非特异性纤溶酶原激活剂，常导致全身性纤溶活性

增高。

2.阿替普酶及瑞替普酶为特异性纤溶酶原激活剂，可选择性激

活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，主要降解血栓中的纤维蛋

白，对全身纤溶活性影响较小，且半衰期长，安全性高。

问题3：如何确定溶栓时间窗？

1.起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡

眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时。

2.如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症

状首发开始算。

3.如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作

则起病时间应从新症状出来时开始算。

问题4：急性期治疗选择？

1.静脉溶栓：仍是首选（I，A），IV禁忌的选介入可能合理（IIa，

C）。

2.血管内治疗7条适应证：包括，4.5小时内接受了静脉溶栓，

责任近端MCA（M1段）闭塞，能在6小时内进行。

3.支架取栓优于动脉溶栓（I，E）。

4.责任动脉MCA的M2、M3、ACA等前循环，基底动脉、VA，

PCA等后循环闭塞的患者6小时内动脉支架取栓可能是合理的（IIb，

C）。

必威体育精装版静脉溶栓的适应证（3h内）：①有神经功能缺损症状的急

性脑梗死；②发病3h以内；③年龄18岁或以上；④签署知情同意

书；⑤NIHSS大于4分小于25分。

问题5：溶栓适合年龄？

无年龄高限。

问题6：脑缺血6min组织就出现不可逆坏死，为什么溶栓时间

窗为3-4.5小时？

这个问题涉及到半暗带（如图2所示）红色部分为不可逆梗死，

几乎100%缺血，但蓝色部分可能只有50%的缺血程度，溶栓挽救

的即蓝色部分，所以时间就是大脑，务必争分夺秒！

问题7：静脉溶栓再通率多少？溶栓益处？

1.基底动脉的再通率只有30%左右。

2.颈动脉末端的病变只有6%的再通率。

3.颈总动脉只有27%左右的再通率。

4.有些大血管的闭塞单用静脉溶栓实际上是不够的，单纯的静

脉溶栓可能不足以使病人获益溶栓益处：①血管再通；②防止进展；

③改善血液流变学。

问题8：动静脉溶栓再通率为什么不是100%

1.超过时间窗3-4.5小时，时间越长，血栓越难溶解。

2.深穿支闭塞，侧支循环差，血管细，溶栓药物很难到达血栓

部位。

3.多血管狭窄，无可代侧支血管。

4.一些脑血栓形成是在动脉斑块狭窄90%以上，溶栓后再通

10%无法满足神经功能恢复。

问题9：溶栓再通后为什么会出现再闭塞？

1.再闭塞10-20%。

2.溶栓后破碎栓子向远方移动。

3.激活了血小板，导致高凝状态。（这也是溶栓后抗凝的原因）

原有斑块存在处，再次成为血栓发源地。

问题10：溶栓后出血的危险因素？

出血会有什么后果溶栓引起脑血管的主要危险因素：①溶栓治

疗距离发生时间超过6~12小时；②溶栓治疗前CT已经显示大片脑

梗塞；③未控制的高血压（BP180-200/100mmHg）；④溶栓药剂

量过大；⑤临床病情太重，NIHSS卒中评分＞25分（范围0~43分，

正常0分）。

问题11：溶栓后出血的机理？

机制主要有：①继发性纤溶亢进和凝血障碍（蛇咬伤）；②缺

血早期血管已