慢性病管理科工作职责.docx

?##一、科室概述

慢性病管理科是医院为适应医疗卫生事业发展需求，提高慢性病防治水平，保障人民群众健康而设立的重要业务科室。科室致力于对各类慢性疾病进行规范化、系统化管理，通过综合防治措施，有效控制慢性病的发生、发展，减少并发症，提高患者生活质量，降低社会经济负担。

##二、工作职责

（一）慢性病预防与健康促进

1.制定慢性病预防计划与策略

-根据国家及地方慢性病防治规划和相关政策，结合医院实际情况，制定年度慢性病预防工作计划，并组织实施。

-分析辖区内慢性病流行趋势和危险因素，提出针对性的预防措施和建议，为政府及相关部门制定慢性病防控政策提供科学依据。

2.开展健康教育活动

-针对不同人群，如社区居民、患者及其家属等，开展形式多样的慢性病防治健康教育活动。通过举办健康讲座、发放宣传资料、设置宣传栏、开展线上健康教育等方式，普及慢性病防治知识，提高公众自我保健意识和能力。

-编写并更新慢性病防治宣传手册、折页、海报等宣传资料，内容涵盖常见慢性病的症状、危害、预防方法、治疗原则、饮食运动指导等方面，确保宣传资料的科学性、实用性和可读性。

-组织志愿者参与慢性病防治宣传活动，深入社区、学校、企业等场所，传播健康理念，推广健康生活方式。

3.健康危险因素干预

-开展生活方式干预指导，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等方面的指导。为居民提供个性化的饮食和运动建议，帮助其制定适合自身的健康生活计划。

-针对肥胖、高血压、高血糖、高血脂等慢性病高危人群，进行定期随访和健康指导，督促其改善生活方式，定期体检，早期发现和干预慢性病危险因素。

-与相关部门合作，开展环境危险因素干预工作，如改善社区环境卫生、减少空气污染、推广健康建筑材料等，营造有利于健康的生活环境。

（二）慢性病筛查与诊断

1.建立慢性病筛查机制

-制定慢性病筛查方案，明确筛查对象、项目、流程和质量控制要求。组织实施社区慢性病筛查工作，重点对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等常见慢性病进行筛查。

-与社区卫生服务中心、乡镇卫生院等基层医疗卫生机构协作，建立慢性病筛查网络，提高筛查工作的覆盖面和效率。

2.开展慢性病诊断工作

-负责对筛查出的疑似慢性病患者进行进一步的诊断和评估。按照相关诊疗规范，运用先进的检测设备和技术，对患者进行全面的身体检查、实验室检测和影像学检查，明确诊断。

-对于疑难复杂病例，组织多学科会诊，邀请心血管内科、内分泌科、神经内科、呼吸内科等相关科室专家共同参与诊断，确保诊断的准确性和科学性。

-为确诊的慢性病患者建立规范的健康档案，详细记录患者的基本信息、病史、症状、体征、实验室检查结果、诊断、治疗方案等内容，实现一人一档、动态管理。

（三）慢性病治疗与管理

1.制定个性化治疗方案

-根据患者的病情、身体状况、生活方式等因素，为每位慢性病患者制定个性化的治疗方案。治疗方案包括药物治疗、非药物治疗、康复治疗等方面的综合措施，确保治疗的有效性和安全性。

-定期评估患者的治疗效果，根据病情变化及时调整治疗方案。对于治疗效果不佳或出现并发症的患者，及时组织专家会诊，制定针对性的治疗策略，提高治疗质量。

2.药物治疗管理

-负责慢性病患者的药物治疗指导，向患者详细介绍药物的用法、用量、不良反应及注意事项等，确保患者正确用药。

-开展药物治疗监测，定期对患者进行血常规、肝肾功能、血糖、血脂等指标的检测，评估药物治疗效果和安全性，及时发现并处理药物不良反应。

-与药剂科协作，做好慢性病常用药物的供应和管理工作，确保药物的质量和供应渠道畅通。根据患者的治疗需求，合理调整药物品种和剂量，避免药物浪费和滥用。

3.非药物治疗与康复指导

-为慢性病患者提供非药物治疗和康复指导，包括运动疗法、物理治疗、心理治疗、中医养生等方面的指导。根据患者的病情和身体状况，制定个性化的运动计划和康复训练方案，指导患者进行科学合理的运动和康复训练。

-组织开展康复治疗项目，如康复理疗、针灸推拿、康复训练等，帮助患者恢复身体功能，提高生活自理能力。

-关注慢性病患者的心理健康，开展心理疏导和支持工作。对于存在焦虑、抑郁等心理问题的患者，提供心理咨询和干预措施，帮助其缓解心理压力，保持良好的心态。

4.慢性病患者随访管理

-建立慢性病患者随访制度，按照病情轻重和管理要