肺炎抗感染治疗的点滴思考.ppt

谢谢！痰培养对HAP治疗调整的价值临床疗效佳：继续治疗或根据培养降阶梯临床疗效欠佳：充分覆盖所培养的细菌，同时寻找其他因素，如非感染性因素、肺部以外感染等等CID2010;51:S93–9定量培养未改善临床预后NEngJMed2006;355:2619–2630定量培养未改善微生物学预后NEngJMed2006;355:2619–2630侵入性诊断策略不改善患者死亡率CritCareMed2005;33:46-53侵入性诊断策略对抗生素调整有价值CritCareMed2005;33:46-53定植or感染判断困难重点是能否排除炎症反应的存在如果你不能判断，则选择敏感药物治疗5天HAP的治疗最佳支持治疗去除置管优秀的护理合理的抗菌药物科学解读微生物结果HAP/VAP死亡率高InternationalJournalofInfectiousDiseases2011:545–550Chest.1998;113:412-20.Chest.1999;115:462-74.及时、充分初始抗菌治疗降低病死率42.017.7P0.001危重患者病死率(%)60.833.3P0.001呼吸机相关性肺炎(71/169)(86/486)(31/51)(17/51)延迟初始抗生素治疗及时初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗铜绿假单胞菌肺炎病死率高CHEST2011;139:909–19非发酵菌HAP死亡率高LancetInfectDis2011;11:30–38.非发酵菌感染患者病死率高重症监护病房患者鲍曼不动杆菌感染的病死率可高达53.8%不动杆菌导致感染病死率显著高于其他病原体感染Respirology.2007;12(6):787-91病死率(%)P0.05不动杆菌或假单胞菌引发VAP其他病原体引发VAPHAPVAP经验性治疗策略YESNOCID2010;51:S48–S53耐药菌感染危险因素AJRCCM.2005;171:388–416.90天内抗菌药物治疗史本次住院时间超过5天所处环境耐药菌流行免疫抑制患者HAP、VAP治疗策略NO肠杆菌：克雷伯菌、大肠菌、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷氏菌；流感嗜血杆菌；MSSA；肺炎链球菌YES铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、MRSACID2010;51:S48–S53CASE患者，女，59岁，个体商人“胸闷气急4天”入院入院时间2013年10月25日糖尿病史多年，血糖控制不佳现病史4天前出现胸闷气急，伴畏寒发热，肺CT提示两肺感染、白细胞24.98*10E9/L、CRP200mg/L，考虑CAP，给予抗感染治疗。当晚出现胸闷气急加重，伴咳嗽、痰血。抗感染治疗方案（舒普深+氟康唑）。2天前症状进一步加重，复查肺部CT，感染进展，氧袋面罩吸氧，饱和度90%，予以气管插管。1天前需要纯氧维持饱和度90%以上。20131023入院查体ECMO+有创机械通气泰能0.5q8h+万古霉素1.0*1次入院第二天泰能+替加环素+伏立康唑气管镜检查+毛刷+肺泡灌洗：支气管粘膜肿胀，大量脓性分泌物10.25痰涂片：少量革兰阴性双球菌BALF：大量革兰阴性双球菌抗酸染色：未找到抗酸杆菌10.25舒普深3.0q8h威凡200mgq12h泰阁50mgq12h10.26痰支原体DNA：阴性痰衣原体DNA：阴性痰涂片：少量阴性杆菌、少量阴性球菌BALF：XDRAB(大量)，肺克ESBL-（中量）PBS：XDRAB，肺克ESBL-10.29甲流阴性支原体、衣原体阴性痰涂片：大量阴性杆菌痰真菌涂片：未见真菌孢子10.31痰真菌培养*2：阴性外周血培养*2：阴性中心静脉*2：阴性甲流病毒RNA：阴性G试验、GM试验：阴性停威凡：舒普深+泰阁停ECMO降阶梯治疗重症医院获得性感染获得合格的微生物标本覆盖常见病原体的经验性治疗监测治疗反应降阶梯治疗：基于微生物证据继续监测治疗反应72-96小时明显的临床改善继续治疗，合适的疗程，7-14d寻找感染部位以外的治疗失败因素YESNODrug2003;63:2157-68病原学评估高危因素+流行环境+抗生素暴露重症感染抗生素选择的思考“重拳猛击”是针对危重症细菌感染的治疗策略“广覆盖”的前提是基于脏器功能的病情严重程度判断+基于高危因素的合理病原学评估+基于监测的耐