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2024医保工作内部管理制度(2篇)

2024医保工作内部管理制度一

参保登记管理

参保信息收集与审核：设立专门的参保登记岗位，由经过专业培训的人员负责。在参保人员提交参保申请时，严格要求其提供完整、准确的资料，包括身份证、户口本、照片等。对资料进行初步审核，确保信息的真实性和完整性。对于资料不齐全的，当场一次性告知其需要补充的内容，并给予清晰的指导。审核过程中，利用信息化系统与公安、民政等部门的数据进行比对，核实参保人员的身份信息，防止虚假参保。

参保信息录入与维护：审核通过后，及时将参保人员的信息准确录入医保信息系统。录入过程中，仔细核对每一项信息，避免出现录入错误。定期对参保信息进行维护和更新，及时处理参保人员的信息变更，如姓名、身份证号、联系方式等。对于参保人员的信息变更申请，要求其提供相关的证明材料，经审核无误后进行修改。同时，建立信息变更记录档案，以备查询和审计。

参保档案管理：为每位参保人员建立纸质和电子档案，档案内容包括参保申请表、身份证复印件、照片等相关资料。对档案进行分类管理，按照参保类型、参保时间等进行编号和归档，确保档案的有序存放和方便查找。定期对档案进行清理和整理，销毁过期或无用的档案，同时做好档案的必威体育官网网址工作，防止参保人员信息泄露。

医保费用征缴管理

征缴计划制定：根据当地医保政策和参保人员的情况，制定详细的医保费用征缴计划。征缴计划要明确征缴对象、征缴标准、征缴时间等内容。在制定征缴计划时，充分考虑参保人员的实际情况和经济承受能力，确保征缴计划的合理性和可行性。同时，将征缴计划及时通知到各参保单位和参保人员，让他们了解自己的缴费义务和时间要求。

费用征收方式：提供多种缴费方式，方便参保人员缴费。除了传统的现金缴费和银行转账外，还开通网上缴费、手机缴费等电子缴费渠道。对于参保单位，要求其按照规定的时间和方式进行批量缴费。在征收过程中，严格按照征缴计划和标准进行收费，不得擅自提高或降低收费标准。同时，为缴费人员提供正规的缴费票据，确保缴费的合法性和透明度。

欠费管理：建立欠费预警机制，及时跟踪参保人员和参保单位的缴费情况。对于欠费人员和单位，通过电话、短信、信函等方式进行催缴。对于长期欠费的，按照规定采取相应的措施，如暂停医保待遇、加收滞纳金等。同时，与参保单位和参保人员进行沟通，了解其欠费原因，对于确实存在困难的，帮助其制定合理的缴费计划，逐步解决欠费问题。

医保待遇审核与支付管理

待遇审核流程：设立专门的医保待遇审核岗位，由专业的审核人员负责。参保人员就医后，提交医保报销申请和相关的医疗费用票据、病历等资料。审核人员对资料进行严格审核，包括医疗费用的合理性、合规性，参保人员的医保待遇资格等。对于不符合报销规定的费用，要及时与参保人员沟通，说明原因，并做好记录。审核过程中，采用信息化系统与医疗机构的信息进行比对，确保医疗费用的真实性和准确性。

待遇支付标准：严格按照当地医保政策规定的待遇支付标准进行支付。对于不同的参保类型和医疗费用项目，明确相应的报销比例、报销限额等。在支付过程中，确保支付金额准确无误，及时将报销款项支付到参保人员的银行账户或医疗机构。同时，建立待遇支付台账，对每一笔支付记录进行详细登记，便于查询和统计。

特殊待遇管理：对于一些特殊的医保待遇，如大病保险、慢性病门诊待遇等，制定专门的管理办法。在审核和支付过程中，严格按照规定的程序和标准进行操作。对于申请特殊待遇的参保人员，要求其提供相关的诊断证明、病历等资料，并进行专家评审。对于符合条件的，及时给予相应的待遇。同时，加强对特殊待遇的监管，防止骗取医保基金的行为发生。

医保服务协议管理

协议签订：与定点医疗机构和定点零售药店签订医保服务协议，明确双方的权利和义务。协议内容包括服务范围、服务质量、费用结算、违约责任等。在签订协议前，对医疗机构和药店的资质、信誉等进行严格审查，确保其具备提供医保服务的条件。同时，与医疗机构和药店进行充分沟通，协商确定协议条款，确保协议的公平、合理。

协议执行监督：建立健全医保服务协议执行监督机制，定期对定点医疗机构和定点零售药店的服务情况进行检查。检查内容包括医疗服务质量、药品销售价格、医保费用结算等。通过信息化系统对医疗机构和药店的医保费用数据进行实时监控，及时发现异常情况并进行调查处理。对于违反协议规定的医疗机构和药店，按照协议约定进行处理，情节严重的，解除服务协议。

协议变更与终止：根据医保政策的调整和实际情况的变化，及时对医保服务协议进行变更。在变更协议前，与医疗机构和药店进行充分沟通，说明变更的原因和内容。对于不再符合医保服务条件或严重违反协议规定的医疗机构和药店，依法终止服务协议。同时，做好协议变更和终止的相关记录和后续处理工作。

医保基金管理

基金收支管