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农村留守儿童基本情况排查汇总表

农村留守儿童花名册

农村留守儿童基本情况登记表

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农村留守儿童基本情况登记表

填报单位：（盖章）******幼儿园填报日期：

留守儿童个人基本情况

姓名

性别

□男□女

民族

出生日期

是否登记户口

□是□否

公民

身份号码

户籍所在地

广西壮族自治区市县（市、区）乡镇（街道）村（社区）

现居住地址

身体情况

□健康□残疾□患病

残疾类别

及等级

患病

类型

是否学校

寄宿

□是□否

就学情况

□未入园□幼儿园；□小学□初中□高中□中职；□辍学；□不在学

家庭情况

父亲姓名

当前务工

地点

省市

联系电话

母亲姓名

祖父姓名

祖母姓名

外祖父姓名

外祖母姓名

实际监护情况

监护类型

□无人监护□（外）祖父母监护□亲朋监护

父母双方

同时外出

父母一方外出

而另一方无监护能力

无监护

能力

□父亲

□母亲

与亲朋监护人关系

亲朋监护人姓名

亲朋监护人电话

亲朋监护人公民身份号码

受委托监护

人居住地地址

监护情况

□监护情况较好□监护情况一般□监护情况差

家庭经济来源

□打工收入□种养殖业□政府救助□亲朋接济□其他

*注：以上选项可多选

救助帮扶情况

□享受低保□临时救助□医疗救助□住房救助□其他救助

*注：以上选项可多选

村（居）委会

联系人姓名

村（居）委会

联系人电话

单位负责人（签名）：

复核人（签名）：

填表人（签名）：

注：

1.农村留守儿童：因父母双方连续外出务工3个月以上或一方连续外出务工3个月以上另一方无监护能力,无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。

2.各年龄段农村留守儿童按按照0—5周岁、6（含）—13周岁、14（含）—16周岁三个年龄阶段划分。不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。

3.选择项目在“□”中划“√”。祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。

4.患病：是指患有重特大疾病或严重精神障碍。

5.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。

6.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。

7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。

附件2

农村留守儿童花名册

填报单位：（盖章）

填报时间：

序号

姓名

性别

民族

户籍地

父亲务工地点

母亲务工地点

寄宿情况

健康状况

村（居）委会联系人

备注

（外）祖父母监护

亲朋监护

无人监护

父或母无监护能力

…

附件3

农村留守儿童基本情况排查汇总表

单位：（盖章）

单位：人

地区

总人数

其中：

户籍情况

义务教育在校生

寄宿情况

0-5周岁

6（含）-13岁

14（含）-16岁

未入园

幼儿园

小学

初中

高中

中职

辍学

不在学

已登记

户口

未登记

户口

寄宿生

非寄宿生

小计

男

女

—

监护情况评估

健康

残疾

患病

祖父母、外祖父母

亲戚朋友

无人

监护

较好

一般

差

打工

种养殖业

政府救助

亲朋接济

其他

低保

临时救助

医疗救助

住房救助

其他救助

注：表间勾稽关系：1列=2列+5列+8列=11列+12列+13列+14列+15列+16列+17列+18列=19列+20列=21列+22列=23列+24列+25列=26列+27列+28列+29列=30列+31列+32列;2列=3列+4列；5列=6列+7列；8列=9列+10列；13列+14列=21列+22列。

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

7