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2024医疗质量管理办法

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，依据有关法律法规，结合2024年医疗行业实际情况制定本办法。

医疗质量管理目标与基本原则

本办法旨在提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，促进医疗行业健康发展。坚持以患者为中心，将医疗质量管理纳入医院战略管理和日常工作，遵循科学、规范、严谨、持续改进的基本原则。各级各类医疗机构是医疗质量管理的责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

组织与职责

卫生健康主管部门职责

国家卫生健康委负责全国医疗机构医疗质量管理工作的监督管理，建立全国医疗质量管理控制体系，完善相关规范、标准和制度，对地方医疗质量管理工作进行指导和监督。县级以上地方卫生健康主管部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作的监督管理，落实上级卫生健康主管部门的工作要求，组织开展本地区医疗质量控制与评价工作。

医疗机构职责

医疗机构法定代表人或者主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人。医疗机构应当建立健全医疗质量管理组织，明确各部门和人员的质量管理职责，制定并落实医疗质量管理制度和工作流程。二级以上医院应当设置医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作；其他医疗机构应当配备专（兼）职人员，负责医疗质量管理工作。

科室职责

各科室主任是本科室医疗质量管理的第一责任人，负责制定本科室的医疗质量管理制度和工作计划，组织实施医疗质量控制与评价工作，定期对本科室的医疗质量进行分析和总结，提出改进措施并组织落实。

医疗质量管理制度

首诊负责制度

患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理。对诊断不明确的患者，首诊医师应在完成基本检查、诊断、处理及必要的会诊后，方可请上级医师或其他科室医师会诊。

三级查房制度

医疗机构实行科主任、主任医师（副主任医师）、住院医师三级查房制度。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师每周至少查房12次；主治医师每天查房1次；住院医师对所管患者实行24小时负责制，每天至少查房2次。查房过程中，要严格遵守诊疗规范和操作规程，认真检查患者病情变化，及时调整治疗方案。

会诊制度

医疗机构在遇到本专业难以解决的问题时，应当及时申请会诊。会诊包括科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。申请会诊医师应做好必要的准备工作，如完善病历资料、进行必要的检查等。会诊医师应在规定时间内到达会诊地点，认真查阅病历，详细了解病情，提出会诊意见和建议。

分级护理制度

医疗机构应当根据患者病情和生活自理能力，确定并实施分级护理。护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。护士应当按照分级护理标准和要求，密切观察患者病情变化，正确实施治疗、给药措施，提供基础护理和生活护理服务，保障患者安全。

值班与交接班制度

医疗机构应当建立健全值班和交接班制度，明确值班人员职责，确保医疗工作的连续性。值班人员应当坚守岗位，履行职责，及时处理患者的医疗问题。交接班时，值班人员应当将患者的病情、治疗情况、检查结果等详细交接给接班人员，并做好记录。

疑难病例讨论制度

医疗机构应当对疑难病例进行讨论。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，相关人员参加。讨论内容包括患者的病史、症状、体征、检查结果、诊断、治疗方案等。通过讨论，集思广益，制定合理的治疗方案。

死亡病例讨论制度

患者死亡后，必须在规定时间内进行死亡病例讨论。讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医护人员参加。讨论内容包括死亡原因、诊断是否正确、治疗是否及时合理、应吸取的经验教训等。

手术分级管理制度

医疗机构应当根据手术风险程度、复杂程度、技术难度和资源消耗等因素，对手术进行分级管理。手术分为四级，一级手术风险较低、过程简单、技术难度低；二级手术有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度；三级手术风险较高、过程较复杂、技术难度较大；四级手术风险高、过程复杂、技术难度大。医疗机构应当严格执行手术分级准入制度，根据医师的专业技术职务任职资格、手术技术水平等，确定其手术权限。

查对制度

医疗机构应当建立健全查对制度，防止医疗差错的发生。在医疗活动中，必须严格执行“三查七对”，即操作前、操作中、操作后查对；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法进行查对。

危急值报告制度

医疗机构应当建立危急值报告制度。医技科室发现患者检查、检验结果出现危急值时，应当及时通知临床科室。临床科室接到危急值报告后，应当立即采取相应措施，对患者进行救治。

病历管理制度

医疗机构应当建立健全病历管理制度，保障病历的真实、完整、安全。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。医