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2025年医院多部门质量管理协调制度范本(三)

一、制度总则

(1)本制度旨在规范医院多部门质量管理协调工作，提高医院整体医疗服务质量，确保医疗安全，满足人民群众日益增长的医疗卫生服务需求。通过建立健全质量管理协调机制，强化各部门间的沟通与协作，实现医院管理科学化、规范化。

(2)制度适用范围包括医院所有部门及全体工作人员，涉及医疗、护理、药剂、检验、影像、康复等多个领域。各部门应严格按照制度规定，落实质量管理责任，确保各项医疗工作符合国家和行业标准。

(3)本制度遵循以下原则：坚持质量第一，患者至上；坚持以人为本，全员参与；坚持持续改进，追求卓越。通过制度实施，不断提高医院医疗服务质量，增强医院核心竞争力，为人民群众提供更加优质、高效、安全的医疗服务。

二、部门职责与分工

(1)医院质量管理委员会负责制定和监督实施医院质量管理战略和目标，协调各部门质量管理活动，对医院质量管理体系的建立和持续改进负责。委员会成员包括院长、分管副院长、各部门负责人及质量管理专家。

(2)医疗科负责医疗质量管理，包括医疗服务的规范执行、医疗质量监控、医疗事故和不良事件的报告及处理。医疗科应定期组织医疗质量检查和评估，确保医疗服务的安全性和有效性。

(3)护理部负责护理质量管理，负责制定和实施护理质量标准和操作流程，组织护理质量检查和评估，对护理质量进行持续改进。护理部应加强与医疗、药剂等部门的沟通协作，确保患者护理质量。药剂科负责药品质量管理，包括药品采购、储存、配送、使用等环节的监督管理，确保药品质量符合国家标准。药剂科应建立药品质量追溯体系，对药品不良反应进行监测和处理。

三、质量管理协调机制

(1)医院建立质量管理协调机制，设立质量管理办公室，作为质量管理协调的中心机构，负责组织协调各部门的质量管理工作。质量管理办公室应定期召开质量管理工作会议，讨论和解决质量管理工作中的重大问题，确保各部门质量管理工作有序开展。

(2)质量管理协调机制包括以下内容：一是信息共享机制，通过建立质量管理信息平台，实现各部门间质量管理信息的及时共享，提高信息传递效率；二是协同工作制度，明确各部门在质量管理中的协作关系和职责分工，确保各项工作协调一致；三是质量监督机制，设立质量监督小组，对各部门质量管理执行情况进行监督，确保质量管理措施得到有效落实。

(3)质量管理协调机制运行过程中，应注重以下几方面：一是加强质量管理培训，提高全体工作人员的质量意识；二是建立质量考核体系，将质量管理工作纳入绩效考核，激发员工参与质量管理的积极性；三是定期组织质量改进项目，鼓励各部门结合实际工作，提出改进措施，持续提升医院质量管理水平。同时，要加强与外部监管机构的沟通，及时反馈质量管理工作情况，确保医院质量管理符合国家法律法规要求。

四、质量管理评估与改进

(1)医院质量管理评估采用定性与定量相结合的方法，通过月度、季度、年度的质控报告分析，对医疗服务质量进行全面评估。例如，在2024年的年度质量评估中，通过对出院患者满意度调查数据显示，患者对医院医疗服务的总体满意度达到85%，较2023年提升5个百分点。

(2)具体案例：在某次质量改进项目中，医院通过分析医疗事故报告，发现手术室中器械准备环节存在时间延误的问题，导致手术流程延迟。通过引入信息化管理系统，将器械准备流程进行优化，减少了等待时间。改进后，手术室平均手术准备时间从原来的45分钟缩短至30分钟，提高了手术效率。

(3)在质量管理改进方面，医院实施持续改进计划（PDCA循环），通过计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Act）四个阶段，对各项医疗质量指标进行监控和调整。例如，针对门诊药房药品错误配送问题，医院设立了药品错误报告系统，2024年上半年共收到20份药品错误报告，经过分析后，采取了一系列改进措施，包括加强药师培训、优化配送流程等。在下半年的复查中，药品错误配送率较上半年降低了30%，取得了显著成效。

五、附则

(1)本制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。医院各部门和全体工作人员应认真遵守本制度，确保各项质量管理工作的顺利开展。医院将对违反本制度的行为进行严肃处理，对在质量管理工作中表现突出的单位和个人给予表彰和奖励。

(2)本制度的解释权归医院质量管理委员会所有。医院质量管理委员会负责根据实际情况对本制度进行修订和完善。修订后的制度应报医院院长批准后发布，并通知全院各部门执行。在制度实施过程中，如遇重大问题或争议，由医院质量管理委员会负责协调解决。

(3)本制度旨在提高医院医疗服务质量，保障患者安全，促进医院可持续发展。医院将不断优化制度内容，强化质量意识，提高全员参与质量管理的积极性。同时，医院将积极借鉴国内外先进质量管理经验，结合