手术分级管理规范.docx

?一、总则

1.目的

为加强手术管理，确保手术质量和医疗安全，根据国家卫生健康委相关规定及医疗行业标准，结合本医疗机构实际情况，制定本规范。

2.适用范围

本规范适用于在本医疗机构开展手术的各级各类人员及相关手术科室、医疗管理部门。

3.基本原则

遵循手术分级管理制度，严格掌握手术适应证，确保手术技术水平与手术风险相匹配，保障患者安全，促进医疗质量持续改进。

二、手术分级标准

1.一级手术

指风险较低、过程简单、技术难度低的手术。如体表肿物切除术、简单清创缝合术等。

2.二级手术

手术过程相对复杂，有一定技术难度，存在一定风险的手术。例如常见的四肢骨折切开复位内固定术、部分普通外科中等难度手术等。

3.三级手术

手术难度较大、过程复杂、风险较高的手术。如心脏部分手术、肝叶切除术等。

4.四级手术

手术难度大、技术要求高、风险高的重大手术。如心脏移植手术、肝胰十二指肠联合切除术等。

三、手术医师分级

1.住院医师

-低年资住院医师：从事住院医师工作1-2年。在上级医师指导下，可开展一级手术。

-高年资住院医师：从事住院医师工作3年及以上。经考核合格，在上级医师指导下，可开展部分二级手术。

2.主治医师

-低年资主治医师：从事主治医师工作3年以内。可独立开展二级手术，并在上级医师指导下开展部分三级手术。

-高年资主治医师：从事主治医师工作3年及以上。经考核合格，可独立开展部分三级手术。

3.副主任医师

可独立开展三级手术，并在上级医师指导下开展部分四级手术。

4.主任医师

可独立开展四级手术，并指导下级医师开展各级手术。

四、手术审批与授权管理

1.手术审批流程

-手术科室医师根据患者病情及手术分级，填写《手术审批表》，明确手术名称、手术级别、预计手术时间等信息。

-手术医师签名后，依次提交科室主任审核。科室主任应根据手术医师的资质、临床经验及患者情况进行全面评估，签署审核意见。

-对于二级及以上手术，科室主任审核通过后，报医务科审批。医务科应组织相关专家进行会诊，重点审查手术适应证、手术方案的合理性、手术医师资质等，审批同意后方可实施手术。

-急诊手术可先口头报告科室主任及医务科，在术后24小时内补办书面审批手续。

2.手术医师授权管理

-医院建立手术医师授权管理制度，根据手术医师的专业技术水平、临床经验、手术操作能力等，定期对手术医师进行手术级别及权限的评估与授权。

-新入职手术医师需经过规范化培训及考核，在上级医师指导下开展相应级别手术，积累一定经验后，经申请、评估合格，方可获得相应手术授权。

-手术医师在取得授权后，若出现违反手术分级管理规定、手术质量严重下滑、发生重大医疗差错或事故等情况，医院将视情节轻重暂停或取消其相应手术授权，并进行整改培训，重新考核合格后再予授权。

五、手术过程管理

1.术前准备

-手术医师应详细了解患者病情，完善各项术前检查，包括实验室检查、影像学检查等，准确评估手术风险。

-组织术前讨论，由手术医师、麻醉医师、护士等相关人员参加，共同制定手术方案，明确手术步骤、注意事项及应对措施。

-向患者及家属充分说明手术的必要性、风险、替代治疗方案等，取得患者及家属的理解并签署手术知情同意书。

2.手术实施

-手术医师应严格遵守无菌操作原则、手术操作规范及流程，确保手术操作的准确性和安全性。

-麻醉医师应根据患者情况选择合适的麻醉方式，密切监测患者生命体征，确保麻醉效果及患者术中安全。

-手术室护士应做好术前器械、物品准备，配合手术医师、麻醉医师完成手术过程中的各项操作，严格执行查对制度，保障手术顺利进行。

3.术后管理

-手术医师负责术后患者的病情观察、护理指导及并发症的预防与处理。

-护士应按照术后护理常规，密切观察患者生命体征、伤口情况、引流情况等，做好基础护理及专科护理工作。

-对于术后出现的并发症或其他异常情况，手术医师应及时组织会诊，制定合理的治疗方案，积极救治患者。

六、手术质量监控与评价

1.监控组织与人员

-医院成立手术质量监控小组，由医务科、质控办、手术室、麻醉科等相关部门人员组成。

-监控小组负责制定手术质量监控计划，定期对手术质量进行检查、评估与分析。