2024医院感染管理质量督查持续改进反馈表格.docxVIP

2024医院感染管理质量督查持续改进反馈表格

一、督查基本信息

本次督查于2024年[具体月份]进行，覆盖医院[具体科室数量]个科室，包括内科、外科、妇产科、儿科、手术室、重症监护室（ICU）、消毒供应中心等。督查方式采用现场查看、查阅资料、人员访谈等。参与督查人员有医院感染管理科专业人员[X]名、各临床科室院感监控医生[X]名、监控护士[X]名。

二、存在问题及分析

（一）手卫生依从性

1.问题表现

部分医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液后及接触患者周围环境后，未严格按照“七步洗手法”洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。如在儿科病房，护士在为多个患儿进行护理操作时，仅在开始和结束时洗手，中间未及时进行手卫生。

洗手设施配备不足或不完善。个别科室洗手池数量少，导致医护人员排队洗手影响工作效率；部分洗手池水龙头为手拧式，不符合卫生要求；洗手液和速干手消毒剂补充不及时，出现断货情况。

2.原因分析

医护人员手卫生意识淡薄，对医院感染防控的重要性认识不足，存在侥幸心理，认为偶尔不洗手不会导致感染事件发生。

医院对手卫生培训力度不够，培训内容缺乏针对性和实用性，培训方式单一，未能有效提高医护人员的手卫生技能。

医院在基础设施建设和物资保障方面存在不足，未充分考虑科室实际需求合理配置洗手设施和手卫生用品。

（二）消毒隔离措施

1.问题表现

物体表面消毒不规范。部分科室治疗车、床头柜、电话等物体表面清洁不彻底，存在灰尘和污渍，消毒频率不符合要求。如在外科病房，治疗车表面每天仅擦拭一次，且消毒剂浓度未按照规定配制。

医疗器械消毒灭菌不达标。个别口腔科使用的牙钻、镊子等器械清洗不彻底，仍可见血迹残留；消毒供应中心对部分复用器械的灭菌参数设置不准确，导致灭菌效果不佳。

隔离措施落实不到位。在传染病房，医护人员进入隔离病房时未严格按照要求穿戴防护用品，如未戴护目镜、防护服穿戴不规范等；病房内医疗废物未严格分类收集，存在锐器混入其他医疗废物的情况。

2.原因分析

医护人员对消毒隔离知识掌握不扎实，操作技能不熟练，缺乏严格的质量控制意识。

消毒供应中心设备老化、维护不及时，影响了器械的消毒灭菌效果；同时，缺乏有效的监测手段，不能及时发现消毒灭菌过程中存在的问题。

医院感染管理制度执行不力，对隔离措施的监督检查不到位，医护人员违反隔离规定未得到及时纠正和处理。

（三）医疗废物管理

1.问题表现

医疗废物分类不清。部分科室将感染性废物和损伤性废物混装，如在急诊科，针头、刀片等锐器与棉球、纱布等感染性废物放置在同一垃圾袋中。

医疗废物收集容器不符合要求。一些科室使用的垃圾袋破损、渗漏，未达到防渗漏、防锐器穿透的标准；利器盒未及时更换，导致锐器溢出。

医疗废物暂存点管理混乱。暂存点未定期清洁消毒，有异味和蝇虫滋生；医疗废物未按规定时间转运，在暂存点堆积时间过长。

2.原因分析

医护人员对医疗废物分类标准不熟悉，缺乏相关培训和教育，导致分类错误。

医院未及时为科室配备合格的医疗废物收集容器，且对容器的使用和管理缺乏监督指导。

医疗废物转运部门工作安排不合理，转运人员责任心不强，未能按时转运医疗废物；暂存点管理人员对卫生管理重视不够。

三、改进措施及责任分工

（一）手卫生改进措施

1.加强手卫生培训，由医院感染管理科制定详细的培训计划，每月组织一次手卫生专题培训，内容包括手卫生规范、正确的洗手方法、手卫生的重要性等。培训方式采用理论授课、现场演示、视频教学等相结合，确保医护人员熟练掌握手卫生技能。责任科室：医院感染管理科。

2.增加洗手设施配备，根据各科室实际需求，合理增加洗手池数量，将手拧式水龙头更换为感应式水龙头。定期检查洗手液和速干手消毒剂的库存情况，及时补充物资，确保手卫生用品供应充足。责任科室：后勤保障科、医院感染管理科。

3.建立手卫生监督机制，成立手卫生监督小组，由各科室院感监控人员组成，定期对本科室医护人员手卫生执行情况进行检查和记录。对不遵守手卫生规范的人员进行批评教育和培训，情节严重的给予相应处罚。责任科室：各临床科室。

（二）消毒隔离改进措施

1.强化消毒隔离知识培训，定期组织医护人员学习消毒隔离相关法律法规、规范和标准，提高医护人员的消毒隔离意识和操作技能。每季度开展一次消毒隔离知识考核，成绩纳入个人绩效考核。责任科室：医院感染管理科。

2.加强消毒供应中心管理，对消毒供应中心设备进行全面检查和维护，及时更新老化设备。建立严格的消毒灭菌质量监测制度，定期对消毒灭菌效果进行监测和评估，确保器械消毒灭菌达标。责任科室：消毒供