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2024医院卫生监督检查整改报告

2024年[具体日期]，卫生监督部门对我院进行了全面卫生监督检查。此次检查是对我院卫生管理工作的一次重要检验，有助于我们发现问题、改进不足，提升整体卫生管理水平。

一、检查发现的问题

（一）医疗废物管理方面

1.部分科室医疗废物分类收集不规范，存在锐器与其他医疗废物混放的情况，且个别科室医疗废物包装袋未达到规定的防渗、防撕裂要求。

2.医疗废物暂存点设置不够合理，空间狭小，通风条件差，且未设置明显的警示标识。

3.医疗废物交接登记记录不完整，存在漏登、错登现象，对医疗废物的来源、种类、重量等信息记录不准确。

（二）消毒隔离方面

1.部分手术室、治疗室等重点区域的空气消毒效果监测记录不及时、不完整，未能准确反映消毒效果。

2.一些诊疗器械的消毒灭菌方法选择不当，未按照规定进行清洗、消毒和灭菌，存在交叉感染的风险。

3.医护人员在进行无菌操作时，存在未严格遵守操作规程的情况，如未戴口罩、帽子，手卫生执行不到位等。

（三）饮用水卫生方面

1.医院自建设施供水的水质检测频率未达到规定要求，且检测项目不全。

2.二次供水设施的清洗、消毒记录不规范，未详细记录清洗消毒的时间、人员、过程等信息。

3.部分水龙头、水管等供水设施存在老化、损坏现象，可能影响水质安全。

（四）放射卫生方面

1.放射诊疗设备的性能检测和防护检测未按规定周期进行，存在一定的安全隐患。

2.放射工作人员个人剂量监测档案管理不完善，部分人员的监测数据记录不完整。

3.放射诊疗场所的防护设施存在损坏、缺失情况，未及时进行修复和补充。

二、整改措施及落实情况

（一）医疗废物管理整改

1.加强培训与教育：组织全体医护人员参加医疗废物分类收集专题培训，详细讲解医疗废物分类标准、收集方法和注意事项，并进行考核，确保人人掌握正确的分类方法。

2.规范暂存点设置：对医疗废物暂存点进行改造，扩大空间，改善通风条件，按照规定设置明显的警示标识。配备必要的防护设备和消毒设施，定期对暂存点进行清洁和消毒。

3.完善交接登记制度：设计统一规范的医疗废物交接登记表格，明确登记内容和要求。指定专人负责医疗废物的交接登记工作，确保记录准确、完整，并定期对登记记录进行审核和存档。

（二）消毒隔离整改

1.强化消毒效果监测：建立健全消毒效果监测制度，增加重点区域空气消毒效果监测频率，严格按照规定项目和方法进行检测，并及时记录和分析检测结果。对检测不合格的区域，立即采取整改措施。

2.规范诊疗器械消毒灭菌：组织相关人员学习诊疗器械消毒灭菌规范，根据器械的材质、用途等选择正确的消毒灭菌方法。加强对消毒灭菌过程的质量控制，定期对消毒灭菌设备进行维护和检测，确保消毒灭菌效果。

3.加强无菌操作管理：开展无菌操作专项培训和考核，提高医护人员的无菌意识和操作技能。在诊疗区域设置明显的无菌操作提示标识，加强监督检查，对违反无菌操作规程的行为及时进行纠正和处理。

（三）饮用水卫生整改

1.增加水质检测频率：严格按照相关规定，增加医院自建设施供水的水质检测频率，确保检测项目齐全。委托有资质的检测机构进行检测，并及时将检测结果向卫生监督部门报告。

2.规范二次供水设施管理：制定详细的二次供水设施清洗、消毒计划，明确清洗消毒的时间、人员和方法。每次清洗消毒后，详细记录相关信息，并留存清洗消毒过程的影像资料。

3.更换老化供水设施：对存在老化、损坏的水龙头、水管等供水设施进行全面排查和更换，确保供水系统的正常运行和水质安全。

（四）放射卫生整改

1.定期进行设备检测：按照规定周期，及时委托有资质的检测机构对放射诊疗设备进行性能检测和防护检测。对检测发现的问题，及时进行维修和调试，确保设备正常运行和防护效果达标。

2.完善个人剂量监测档案：安排专人负责放射工作人员个人剂量监测档案的管理，及时收集、整理和更新监测数据。建立电子档案，方便查询和统计分析。

3.修复和补充防护设施：对放射诊疗场所的防护设施进行全面检查，对损坏、缺失的防护设施及时进行修复和补充。定期对防护设施进行维护和检测，确保其有效性。

三、整改效果评估

通过以上整改措施的落实，我院在医疗废物管理、消毒隔离、饮用水卫生和放射卫生等方面取得了显著的整改效果。目前，医疗废物分类收集规范，暂存点设置符合要求，交接登记记录完整准确；消毒隔离工作得到加强，重点区域空气消毒效果监测及时、准确，诊疗器械消毒灭菌方法正确；饮用水水质检测频率和项目符合规定，二次供水设施管理规范，供水设施运行正常；放射诊疗设备检测及时，防护设施完善，个人剂量监测档案管理规范。

四、下一步工作计划

虽然我院在此次卫生监督检查整改工作中取得了一定的成绩，但我们也清醒地认识到，卫生管理工作是一项长期而艰巨