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2024医院感染管理质量持续改进记录表e

2024年1月，对全院的医院感染管理情况进行全面检查，涵盖手术室、重症监护室（ICU）、消毒供应中心等重点部门。检查发现，部分手术室的医护人员在手术过程中存在无菌操作不规范的情况，如手术器械传递时未严格遵循无菌原则，导致器械有被污染的风险；ICU的空气消毒效果监测结果显示，部分区域的空气菌落数超标；消毒供应中心对一些复用医疗器械的清洗质量不达标，仍残留血迹和污垢。

针对手术室无菌操作不规范问题，组织手术室全体医护人员参加无菌操作专项培训，邀请专家进行现场演示和讲解，强调无菌操作的重要性和正确方法。培训结束后，进行理论考试和操作考核，确保每位医护人员都能熟练掌握无菌操作技能。同时，在手术室设置专门的监督岗，由经验丰富的护士对手术过程中的无菌操作进行实时监督，发现问题及时纠正。

对于ICU空气菌落数超标问题，对ICU的空气消毒设备进行全面检查和维护，确保设备正常运行。增加空气消毒的频次，由原来的每天2次增加到每天3次，并在每次消毒后进行空气采样监测，及时掌握空气消毒效果。同时，加强ICU的通风管理，保持室内空气流通。

针对消毒供应中心复用医疗器械清洗质量不达标问题，对消毒供应中心的工作人员进行清洗流程专项培训，明确清洗的标准和要求。引入先进的清洗设备和清洗剂，提高清洗效果。建立复用医疗器械清洗质量追溯系统，对每一件器械的清洗过程进行详细记录，确保出现问题能够及时追溯和整改。

经过一个月的整改，对各部门的改进情况进行复查。手术室医护人员的无菌操作规范率明显提高，手术器械传递过程中的污染风险显著降低；ICU的空气菌落数全部达标，空气消毒效果得到有效改善；消毒供应中心复用医疗器械的清洗质量大幅提升，未再发现残留血迹和污垢的情况。

通过此次持续改进，医院感染管理质量得到了明显提升，但仍存在一些薄弱环节需要进一步加强。在今后的工作中，将继续加强对重点部门的监督和管理，定期开展培训和考核，不断提高医护人员的医院感染防控意识和技能水平，持续完善医院感染管理质量持续改进机制。

2024年2月，对医院的隔离措施执行情况进行检查。发现部分科室在患者隔离标识的设置上不够清晰，导致医护人员在护理过程中容易出现混淆；在医疗废物的分类收集和处理方面，存在个别科室未严格按照分类标准进行收集的情况，如将感染性废物与生活垃圾混放；此外，部分病房的床单元消毒不彻底，存在卫生死角。

针对隔离标识设置不清晰问题，组织各科室护士长召开专题会议，明确隔离标识的设置标准和要求。统一制作规范的隔离标识牌，并发放到各科室，要求在患者床头显著位置悬挂。同时，对医护人员进行隔离知识培训，使其熟悉不同类型隔离的标识和防护措施。

对于医疗废物分类收集不规范问题，对全体医护人员和保洁人员进行医疗废物管理知识培训，强调医疗废物分类收集的重要性和正确方法。在各科室设置专门的医疗废物分类收集指导人员，对医疗废物的分类收集进行现场指导和监督。在医院各楼层设置明显的医疗废物分类收集提示标识，提醒医护人员和保洁人员正确分类收集医疗废物。

针对病房床单元消毒不彻底问题，制定详细的床单元消毒操作流程和质量标准。对负责病房消毒的保洁人员进行专项培训，使其掌握正确的消毒方法和消毒剂的使用浓度。增加床单元消毒的频次，由原来的每周1次增加到每周2次，并在每次消毒后进行消毒效果监测，确保消毒质量。

经过一个月的整改，再次对各科室进行检查。各科室的隔离标识设置规范、清晰，医护人员对隔离患者的护理操作更加准确；医疗废物分类收集情况明显改善，未再发现感染性废物与生活垃圾混放的现象；病房床单元消毒质量得到显著提高，卫生死角问题基本得到解决。

虽然在隔离措施和医疗废物管理方面取得了一定的改进效果，但仍需保持警惕，持续加强监督和管理。定期对隔离标识进行检查和更新，确保其始终清晰有效；加强对医疗废物收集和运输过程的监管，防止出现二次污染；进一步强化病房的日常清洁和消毒工作，为患者创造一个安全的就医环境。

2024年3月，对医院的手卫生执行情况进行深入调查。通过现场观察和问卷调查发现，部分医护人员对手卫生的重要性认识不足，手卫生依从性较低，在接触患者前后、进行无菌操作前等关键环节未及时进行手卫生；手卫生设施的配备存在不足，部分科室的洗手液和速干手消毒剂供应不及时，洗手池的数量不能满足实际需求；同时，对手卫生的监督和考核机制不够完善，缺乏有效的激励和约束措施。

针对医护人员手卫生依从性低的问题，开展全院性的手卫生宣传教育活动，通过制作宣传海报、播放宣传视频等方式，普及手卫生知识，提高医护人员对手卫生重要性的认识。组织手卫生专项培训，邀请专家讲解手卫生的正确方法和时机，并进行现场示范和指导。建立手卫生激励机制，对表现优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对违反手卫生规定的行为进行批评和处罚。

对于手